遗传性载脂蛋白A-Ⅰ型淀粉样变性

梁少姗 范文静 葛永纯 曾彩虹



·肾活检·

遗传性载脂蛋白A-Ⅰ型淀粉样变性

梁少姗 范文静 葛永纯 曾彩虹

中青年男性患者，慢性病程，临床表现蛋白尿、轻度低白蛋白血症及高血压，肾功能正常，有肾脏疾病家族史。肾活检组织学改变为肾淀粉样变性，淀粉样物质仅沉积于肾小球，肾小管间质及血管不受累，免疫荧光肾小球载脂蛋白A-Ⅰ染色强阳性。最终该患者诊断为遗传性载脂蛋白A-Ⅰ型淀粉样变性。

载脂蛋白A-Ⅰ 淀粉样变性 肾活检

病例摘要

现病史 40岁男性患者，因“发现尿检异常1年余”于2014-12-30入院。

患者2013年7月饮酒后出现双脚踝及眼睑水肿，伴乏力，于当地医院就诊，查血常规及生化均未见明显异常(未见报告)，未行尿液检查，2～3d后再次就诊当地医院，测血压137/80 mmHg(18.26/10.66 kPa)，查血清肌酐(SCr)77 μmol/L，血清白蛋白(Alb)30.5 g/L，尿蛋白定量3.92 g/24h，血免疫球蛋白、血轻链定量无明显异常，心脏超声示“射血分数(EF)66%，室间隔及心室壁无明显增厚”，行肾活检诊断为“肾淀粉样变性”(未确定分类)。予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等治疗，乏力症状及尿蛋白定量无改善。2013年8月患者就诊于北京某医院，查Alb 31 g/L，尿蛋白定量1.82 g/24h，血κ/λ轻链 440/282 mg/dl，血、尿免疫固定电泳均未见单克隆条带，骨髓细胞学检查示大致正常骨髓像，心脏超声示“EF 60%，室间隔厚度8 mm”，再次行肾活检示“肾小球系膜区大量刚果红和偏振光阳性的特殊蛋白沉积”，免疫组化染色“A蛋白-，甲状腺激素结合蛋白(TTR)-，纤维蛋白原+，溶菌酶(Lys)±”，诊断为“肾淀粉样变性：遗传性纤维蛋白原淀粉样变性可能性大”，予“福辛普利”治疗。2014年8月复查Alb 35.8 g/L，24h尿蛋白1.16 g/L，尿蛋白+++，隐血-。2014年12月患者于我科门诊查肝肾功能正常，尿蛋白定量2.44 g/24h，血轻链比例、免疫固定电泳未见异常。患者为求进一步诊治入住我科。病程中精神、体力、睡眠一般，食欲正常，体重及二便正常，平时血压最高150/90 mmHg(20.0/12.0 kPa)，血压升高时有头晕、胀痛感，目前口服“福辛普利、硝苯地平”降压，血压控制可。

既往史 高血压1年余，平时易上感，平均每年感冒5～6次；否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病史及外伤史，无输血史及食物药物过敏史，预防接种史不详。

个人史 生长于原籍，职业为瓦匠，否认油漆、沥青等接触史，无毒品接触史，吸烟史3年余(0.5～1包/d)，偶饮啤酒。

婚育史 已婚，子女体健。

家族史 父亲60岁时因“肾病综合征”去世。

体格检查 血压126/73 mmHg(16.8/9.7 kPa)，右眼鼻侧巩缘处结膜异常增厚隆起，其下可见黄白色物质沉积,心肺腹体检未及明显无异常，双下肢无水肿。

实验室检查

尿液 尿蛋白定量2.11 g/24h，尿沉渣红细胞计数2万/ml(多形型)；尿C3 3 mg/L；尿α2-MG 2 mg/L；尿NAG 25.5 U/(g·cr)，RBP 0.5 mg/L，溶菌酶<0.5 mg/L。禁饮13h尿渗量482 mOsm/(kg·H2O)。尿游离轻链κ 198.35 mg/L，λ 54.69 mg/L， κ/λ=3.63。

血常规 血红蛋白114 g/L，白细胞6.4×109/L，血小板194×109/L。

血生化 Alb 32.2 g/L，球蛋白16.7 g/L，SCr 84 μmol/L，尿素氮4.9 mmol/L，尿酸430 μmol/L，总胆红素、直接胆红素、间接胆红素均正常，谷丙转氨酶21 U/L，谷草转氨酶21 U/L，总胆固醇6.81 mmol/L(参考值3～6 mmol/L)，高密度脂蛋白胆固醇(HDL)0.41 mmol/L(参考值1～1.8 mmol/L)，低密度脂蛋白胆固醇(LDL)4.11 mmol/L (参考值1.5～3.12 mmol/L)， 三酰甘油(TG) 1.97 mmol/L (参考值0.28～2.2 mmol/L) ，载脂蛋白(Apo)A-Ⅰ 0.58 g/L (参考值1.00～1.60 g/L)， Apo B 1.25 g/L (参考值0.6～1.00 g/L) ，Apo E 4.02 mg/dl (参考值3～5 mg/dl) ，空腹血糖4.73 mmol/l，电解质正常。

免疫学 IgG 4.330 g/L，IgA、IgE、IgM正常，类风湿因子及抗链球菌溶血素“O”正常，ANA、dsDNA阴性。补体C3 0.8 g/L，C4 0.1 g/L。血游离轻链κ 53.94 mg/L，λ 48.98 mg/L，κ/λ=1.10。血清免疫固定电泳未见单克隆免疫球蛋白条带。

心功能指标 N-端前脑钠肽、脑利钠肽前体、肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、肌酸激酶MB同工酶、肌酸激酶MB同工酶质量均正常。

其他 传染病四项及粪便常规未见异常。

辅助检查

胸片 正常。

心电图 窦性心动过缓；左心室高电压； T波改变(Ⅱ、Ⅲ、avF偏低、低平)。

超声

肾脏 左112 mm×48 mm×56 mm；右110 mm×35 mm×55 mm，肾皮质厚度不清，皮质回声增强，皮髓界限清楚，集合系统正常，左肾上极见一大小约17 mm×17 mm的类圆形无回声区，界清，双肾轮廓规则，包膜连续完整，双肾内未见肾盂肾盏扩张。

肝胆胰脾 肝略大，脾大。

心脏 房间隔所见考虑卵圆孔未闭；室间隔厚度9 mm，左心室内径49 mm，左室后壁厚度8 mm，EF:54%。

甲状腺颈部血管 双侧颈部血管未见异常。

骨髓穿刺细胞学检查 大致正常骨髓象。

肾活检病理

光镜 皮质肾组织1条。37个肾小球，正切肾小球体积增大，面积(71 091.47±12 924.53) μm2[正常值(24 579.00±2 330.10) μm2]，肾小球固有细胞明显减少，系膜区及毛细血管袢的结构消失，系膜区及内皮下大量HE、PAS均质淡染物质沉积，呈结节分叶性改变，袢腔几近堵塞(图1A)，沉积物周围被完整的基膜包绕(图1B)，囊壁节段增厚。PASM-Masson：上述沉积物不嗜银、Masson嗜亮绿，六胺银染色下未见上皮侧嗜银物(图1B)。肾小管间质慢性病变轻度，灶性肾小管萎缩、基膜增厚，管腔内见蛋白管型，间质灶性单个核细胞浸润。小动脉偶见透明变性。肾组织刚果红染色：肾小球内大量橘红色物质沉积(图2A)，偏振光下呈苹果绿双折光，肾间质及肾血管刚果红染色未见阳性(图2B)。

图1 A：肾小球呈结节分叶状，细胞数明显减少，系膜区及内皮下大量PAS均质淡染物质沉积，袢腔几近堵塞(PAS，×400)；B：肾小球系膜区及内皮下大量不嗜银、Masson嗜亮绿物质沉积，周围被完整的基膜包绕(PASM-Masson，×200)

免疫荧光 荧光染色IgG+，散在节段分布于系膜区及外周血管袢(图3A)。IgA、IgM、C3、C1q均阴性。κ轻链+、λ轻链+，散在节段分布于IgG阳性处系膜区及血管袢，系膜区异常物质沉积处阴性。Apo A-Ⅰ ++，呈团块状弥漫分布于系膜区(图3B)。其他淀粉样物质A蛋白、纤维蛋白原、TTR、Lys、β蛋白前体(βPP)、β2微球蛋白(β2-MG)、白细胞衍生趋化因子2(LECT2)均阴性。

图2 A：肾小球内大量橘红色物质沉积(刚果红，×400)；B：肾血管及间质区域刚果红染色阴性(刚果红，×200)

图3 A：IgG+，呈颗粒状散在节段分布于系膜区及血管袢；B：ApoA-Ⅰ ++，呈团块状弥漫分布于系膜区(IF，×400)

图4 A：肾小球系膜区及系膜旁区高倍镜下见排列紊乱无分枝的细纤维丝，直径为8～14 nm；B：肾小球系膜区低倍镜下见无定形的中等偏低电子密度的物质，基膜上皮侧散在中-高电子密度、无特殊结构的电子致密物沉积(EM)

电镜 观察1个肾小球。肾小球系膜区增宽，系膜区及系膜旁区低倍镜下见大量无定形的中等偏低电子密度的物质，高倍镜下见排列紊乱无分枝的细纤维丝，直径为8～14 nm(图4A)。肾小球系膜区及基膜内皮下、上皮侧见散在分布、中-高电子密度的致密物沉积，高倍镜下无特殊结构(图4B)。肾小球基膜厚270～580 nm。肾小球足细胞足突融合50%～60%。

皮肤脂肪及直肠黏膜活检组织刚果红染色阴性。

综合临床病理，最终诊断为遗传性Apo A-Ⅰ型淀粉样变性(累及肾脏、肝脏、球结膜)。

讨 论

临床病理特点及鉴别诊断 患者为中青年男性，慢性病程，临床表现蛋白尿、轻度低白蛋白血症和高血压，肾功能正常，同时有肾脏病家族史；肾外存在肝脏肿大及球结膜下异常物质沉积。肾活检组织学改变包括肾小球正常结构消失，系膜区及内皮下大量HE、PAS均质淡染物质沉积，呈结节分叶性改变，周围被完整的基膜包绕，袢腔几近堵塞，未见肾小管间质及血管受累，肾组织刚果红染色上述均质淡染物质阳性，电镜观察见肾小球内直径8～14 nm、排列紊乱无分支的淀粉丝沉积，因此肾淀粉样变性诊断明确。

淀粉样变性的分型诊断对患者的治疗和预后判断意义重大。淀粉样蛋白的前体物质多达25种[1]，两种类型最为常见[2]：(1)轻链(AL)、重链(AH)或轻重链(AHL)型淀粉样变性，患者肾组织未见单一轻链、重链沉积，血游离轻链比值正常、免疫固定电泳未见单克隆条带，可以排除；(2)AA型淀粉样变性(继发性淀粉样变性)，患者肾组织A蛋白染色阴性，临床上无长期慢性炎症的证据，亦不支持。

该患者肾脏病家族史明确，因此，重点排查遗传性淀粉样变性。本例患者该患者的组织学改变与既往报道的遗传性纤维蛋白原A-α链淀粉样变性极为相似[3]，即淀粉样物质仅沉积于肾小球，肾小球体积明显增大，无细胞结构，仅见基膜样物质包绕沉积物，无肾小管间质及血管受累。由于外院活检肾组织纤维蛋白原染色阳性，曾考虑遗传性纤维蛋白原淀粉样变性。但我院重复活检行肾小球纤维蛋白原染色阴性不支持遗传性纤维蛋白原A-α链淀粉样变性。因此对本患者进行肾组织多种遗传性(包括Apo A-Ⅰ、Lys、 TTR)及其他类型(LECT2、βPP、β2-MG)淀粉样变性前体物质染色，仅Apo A-Ⅰ染色肾小球呈强阳性，此时临床反馈外院肾活检标本采用激光微分离肾小球行质谱检测发现高浓度Apo A-Ⅰ，最终该患者诊断为遗传性Apo A-Ⅰ淀粉样变性。我们将进一步行基因检测，明确基因突变的类型。该患者的求诊过程提示淀粉样变性初步分型可根据免疫病理来确定但要求其方法可靠，在有条件的情况下行质谱分析，结合基因诊断。同时，仔细询问家族史，对淀粉样变性的诊断也能提供一定的线索。

除大量团块状分布的淀粉样物质外，免疫荧光肾小球中可见少量IgG、κ、λ轻链沉积，电镜下肾小球系膜区、内皮下及上皮侧见无淀粉丝结构的电子致密物沉积。患者肾外无自身抗体阳性、补体低下、肝炎病毒感染等继发病因的证据，但仍需要进一步随访观察是否合并其他肾小球疾病。

遗传性Apo A-Ⅰ型淀粉样变性 遗传性淀粉样变性种类较多，梅奥医院报道了474例淀粉样变性患者，遗传性淀粉样变性以纤维蛋白原型最为常见(6例，1.3%)，Apo A-Ⅰ、Apo A-Ⅱ、Apo A-Ⅳ型淀粉样变性各1例[2]。自1969年Van Allen等[4]报道首例Apo A-Ⅰ型淀粉样变性以来，迄今为止，文献共报道了数十个家系及散发病例[5-10]，主要为白种人，本例患者是我国首例报道的遗传性Apo A-Ⅰ型淀粉样变性。

遗传性 Apo A-Ⅰ型淀粉样变性均为常染色体显性遗传，外显率较高。发病年龄18～65岁，多为中年时期出现临床症状。多数患者表现为系统性症状，不同基因突变类型主要受累脏器不同，以肾脏、肝脏、心脏最为常见，其他还包括脾脏、外周神经、胃肠道、皮肤、喉部、生殖腺、球结膜等。部分患者可无临床表现或实验室检查异常，但活检或尸检可见脏器内淀粉丝沉积，或通过闪烁扫描术(131I标记的血清淀粉样P物质)发现受累器官[7]。血脂检测多数患者HDL和Apo A-Ⅰ显著下降。肾脏受累主要表现肾功能不全，可伴少量至肾病范围的蛋白尿、镜下血尿及高血压[5-8]。本例患者累及肾脏，以蛋白尿表现突出，但肾功能正常，与文献报道不完全一致。此外，经肾活检诊断淀粉样变性后，仔细搜寻全身系统受累情况，发现肾外存在肝脏、球结膜受累，皮肤脂肪及直肠黏膜活检未见淀粉样物质沉积，心脏检查暂未发现异常。

本例患者肾活检淀粉样物质沉积仅限于肾小球。Said等[2]比较不同类型的淀粉样变性的肾脏病理改变发现，AL/AH/AHL型及AA型淀粉样变性光镜下多呈现由于淀粉丝沉积后造成的基膜向上皮侧延伸形成嗜银物，ApoA-Ⅰ/A-Ⅱ/A-Ⅳ型则无该病变；此外，ApoA-Ⅰ/A-Ⅱ/A-Ⅳ型及LECT2型淀粉样变性肾间质受累较AL/AH/AHL、AA及纤维蛋白原A-α链型多见。但其他文献报道的Apo A-Ⅰ型淀粉样变性的肾活检病理中淀粉丝的沉积部位随突变位点而不同，1例报道仅沉积于肾小球中(Ala154fsX47突变)[11]，4篇文献报道仅沉积于肾间质，且以局限于髓质区间质多见(Gly26Arg及Leu75Pro突变)[9,12-14]，1例沉积于肾小球和血管壁中(Glu34Lys突变)[10]，1例沉积于肾小球和间质中(His155MetfsX46突变)[15]，2例患者淀粉丝沉积于肾小球、间质和血管(1例为Leu64Pro替代突变，另1例未详述突变类型)[6,16]。

Apo A-Ⅰ由肝脏和小肠合成，负责结合和转运血脂，是HDL的主要成分，肾脏和肝脏是其分解代谢的主要场所。已知Apo A-Ⅰ与淀粉样变性相关的变异有19种[10]，以单氨基酸替代突变为主，其中最常见的是Gly26Arg和Leu75Pro替代突变，亦见缺失和缺失/插入突变。Apo A-Ⅰ作为前体物质形成淀粉样变性的发病机制目前尚不完全清楚。人们发现变异的 Apo A-Ⅰ与正常相比带有更多的正电荷，使Apo A-Ⅰ具有形成淀粉丝的倾向，然而无电荷变化的中性突变亦会导致淀粉丝的沉积[17]。绝大多数致淀粉样变的Apo A-Ⅰ变异均发生在 N端，而有的突变则发生在 C端[18]。Apo A-Ⅰ在结合和释放血脂时的构象变化使其分子不稳定并易于自我聚集。

关于Apo A-Ⅰ型淀粉样变性预后的报道中，心脏和肝脏受累家系的患者生存率较差，多数肾脏受累的病例缓慢进展至终末期肾病或死亡[5]。目前尚无特效药物治疗，肾脏、肝脏、心脏移植或联合移植取得了一定的疗效[7,19,21]，肝脏移植被认为从病因上去除了变异的ApoA-Ⅰ生成(“外科性基因治疗”)。Gillmore等[7]报道1例患者肝移植后血浆中变异的ApoA-Ⅰ下降50%，随访2年未出现系统症状。文献报道肾移植患者随访2～23年，肾功能正常或轻度受损[7,19,21]。

小结:本例患者是国内首例报道的遗传性 Apo A-Ⅰ型淀粉样变性，临床较为罕见，为常染色体显性遗传，多在中年起病，以肾脏、肝脏、心脏受累为主。肾脏受累表现为肾功能不全、蛋白尿，可伴镜下血尿和高血压。本例患者淀粉样物质仅沉积于肾小球，无肾间质和血管的受累。免疫病理、蛋白质谱或者基因诊断对淀粉样变性的分型意义重大。

1 Obici L,Perfetti V,Palladini G,et al.Clinical aspects of systemic amyloid diseases.Biochim Biophys Acta,2005,1753(1):11-22.

2 Said SM,Sethi S,Valeri AM,et al.Renal amyloidosis:origin and clinicopathologic correlations of 474 recent cases.Clin J Am Soc Nephrol,2013,8(9):1515-1523.

3 曾彩虹,刘志红,李世军,等.遗传性纤维蛋白原 A-α链淀粉样变性.肾脏病与透析肾移植杂志,2007,16(1):37-42.

4 Van Allen MW,Frohlich JA,Davis JR.Inherited predisposition to generalized amyloidosis.Clinical and pathological study of a family with neuropathy,nephropathy,and peptic ulcer.Neurology,1969,19(1):10-25.

5 Joy T,Wang J,Hahn A,et al.APOA1 related amyloidosis:a case report and literature review.Clin Biochem,2003,36(8):641-645.

6 Murphy CL,Wang S,Weaver K,et al.Renal apolipoprotein A-Ⅰ amyloidosis associated with a novel mutant Leu64Pro.Am J Kidney Dis,2004,44(6):1103-1109.

7 Gillmore JD,Stangou AJ,Tennent GA,et al.Clinical and biochemical outcome of hepatorenal transplantation for hereditary systemic amyloidosis associated with apolipoprotein AI Gly26Arg.Transplantation,2001,71(7):986-992.

8 Matsunaga A.[Familial apolipoprotein A-Ⅰ variants].Nihon Rinsho,1999,57(12):2795-2800.

9 Gregorini G,Izzi C,Ravani P, et al.Tubulointerstitial nephritis is a dominant feature of hereditary apolipoprotein A-Ⅰ amyloidosis.Kidney Int,2015.

10 Andeen NK,Lam DY,de Boer IH,et al.Renal ApoA-1 amyloidosis with Glu34Lys mutation and intra-amyloid lipid accumulation.J Am Soc Nephrol,2014,25(12):2703-2705.

11 Eriksson M,Schönland S,Yumlu S,et al.Hereditary apolipoprotein AI-associated amyloidosis in surgical pathology specimens:identification of three novel mutations in the APOA1 gene.J Mol Diagn,2009,11(3):257-262.

12 Vigushin DM,Gough J,Allan D,et al.Familial nephropathic systemic amyloidosis caused by apolipoprotein AI variant Arg26.Q J Med,1994,87(3):149-154.

13 Gregorini G,Izzi C,Obici L,et al.Renal apolipoprotein A-Ⅰ amyloidosis:a rare and usually ignored cause of hereditary tubulointerstitial nephritis.J Am Soc Nephrol,2005,16(12):3680-3686.

14 Traynor CA,Tighe D,O’Brien FJ,et al.Clinical and pathologic characteristics of hereditary apolipoprotein A-Ⅰ amyloidosis in Ireland.Nephrology (Carlton),2013,18(8):549-554.

15 Rowczenio D,Dogan A,Theis JD,et al.Amyloidogenicity and clinical phenotype associated with five novel mutations in apolipoprotein A-Ⅰ.Am J Pathol,2011,179(4):1978-1987.

16 von Hutten H,Mihatsch M,Lobeck H,et al.Prevalence and origin of amyloid in kidney biopsies.Am J Surg Pathol,2009,33(8):1198-1205.

17 Hamidi Asl L,Liepnieks JJ,Hamidi Asl K,et al.Hereditary amyloid cardiomyopathy caused by a variant apolipoprotein A1.Am J Pathol,1999,154(1):221-227.

18 Hamidi Asl K,Liepnieks JJ,Nakamura M,et al.A novel apolipoprotein A-1 variant,Arg173Pro,associated with cardiac and cutaneous amyloidosis.Biochem Biophys Res Commun,1999,257(2):584-588.

19 Persey MR,Booth DR,Booth SE,et al.Hereditary nephropathic systemic amyloidosis caused by a novel variant apolipoprotein A-Ⅰ.Kidney Int,1998,53(2):276-281.

20 Obici L,Bellotti V,Mangione P, et al.The new apolipoprotein A-Ⅰ variant leu(174)--> Ser causes hereditary cardiac amyloidosis,and the amyloid fibrils are constituted by the 93-residue N-terminal polypeptide.Am J Pathol,1999,155(3):695-702.

21 Dubrey SW,Burke MM,Khaghani A, et al.Long term results of heart transplantation in patients with amyloid heart disease.Heart,2001,85(2):202-207.

(本文编辑 莫 非)

Hereditary apolipoprotein A-Ⅰ related amyloidosis

LIANGShaoshan,FANWenjing,GEYongchun,ZENGCaihong

NationalClinicalResearchCenterofKidneyDiseases,JinlingHospital,NanjingUniversitySchoolofMedicine，Nanjing210016，China

A 40 year-old man presented with proteinuria，hypoalbuminemia，hypertension， and normal renal function for 17 months.The patient's father died from nephritic syndrome.A renal biopsy showed amyloidosis characterized by obliterative glomerular involvement without interstitial or vascular deposition，in which the amyloid deposits stained only for apolipoprotein A-Ⅰ by immunofluorescense．The final diagnosis was hereditary apolipoprotein A-Ⅰ related amyloidosis．

Apolipoprotein A-Ⅰ amylodosis renal biopsy

南京军区南京总医院肾脏科 国家肾脏疾病临床医学研究中心 全军肾脏病研究所(南京，210016)

2015-02-05