难治性产后出血不同治疗方式对卵巢功能影响研究

马舒宁

[摘要]目的：比较难治性产后出血不同治疗方式对患者卵巢功能的影响。方法：以我院2009年12月至2013年12月期间进行常规治疗无效的62例难治性产后出血患者为研究对象，根据术式不同分为行子宫动脉结扎术组28例，双侧髂内动脉栓塞术组23例，宫腔纱条填塞术组11例，比较3组产后42天的卵泡刺激素（FSH）、促黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）水平。结果：子宫动脉结扎术组和双侧髂内动脉栓塞术组的FSH、LH水平高于宫腔纱条填塞术组（P<0.05），E2水平低于宫腔纱布填塞组（P<0.05）；子宫动脉结扎术组和双侧髂内动脉栓塞术组的FSH和E2水平之间的差异无明显统计学意义（P>0.05），子宫动脉结扎术组的LH水平高于双侧髂内动脉栓塞术组（P<0.05）。结论：子宫动脉结扎术和双侧髂内动脉栓塞术均可能影响卵巢功能，栓塞术影响可能小于结扎术，在保护卵巢功能方面宫腔纱布填塞术更占优势。

[关键词]子宫动脉结扎术；双侧髂内动脉栓塞术；宫腔纱布填塞术；产后出血；卵巢功能

中图分类号：R711 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2015）01-090-03

全世界范围内，由产后出血导致的死亡占孕产妇死亡率的25%，在医疗条件较差的发展中国家所占比重更大，在部分国家该比例可达60%。产后出血可引起严重的并发症，如失血性休克、凝血功能障碍等。导致产后出血的主要因素有宫缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍等，其中子宫收缩乏力是导致产后出血最主要因素，比例可达75%-90%。我院采用子宫动脉结扎术、双侧髂内动脉栓塞术、宫腔纱布填塞术对自然分娩的难治性产后出血进行治疗。本研究通过回顾性分析2009年以来我院62例自然分娩难治性产后出血患者的临床资料，观察不同救治方法对卵巢功能的影响，现将结果总结报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取2009年12月至2013年12月在我院产科自然分娩时发生难治性产后出血的62例产妇为研究对象，排除双胎、前置胎盘、疤痕子宫。诊断标准按照第八版妇产科学进行诊断：产后出血指胎儿娩出24h内失血量超过500mL，剖宫产时超过1000mL。出血量的估计按照称重法：失血量（mL）=[胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）/1.05（血液比重g/mL）。

按照采取的术式将产妇分为3组，产妇一般情况见表1，3组产妇在年龄、孕周、胎儿体重、产次、出血量等方面均无明显差异（P>0.05），3组研究对象之间具有可比性。

1.2手术方法

1.2.1子宫动脉结扎术（Uterine Artery Ligation，UAL）于患者右侧，面向患者，左手向右前托起子宫，手掌部分置于子宫左缘，小鱼际向下，拇指置于子宫下段前方，其余4指置于左右侧阔韧带后Douglas窝内，旨在保护肠管；用大弯圆针牵引1号全吸收线穿过左侧阔韧带（由前至后），由左手4指引导，在左侧子宫血管内侧2cm处穿过子宫肌层（由后至前），完毕后打结。右侧子宫动脉结扎与上述方法相同。

1.2.2双侧髂内动脉栓塞术（UterineArterialEmbolization，UAE）经充分补液后，行心电监护，穿刺右侧股动脉，经穿刺针将导丝、导管引入，调整导管头对两侧髂内动脉行血管造影，发现出血血管后，采用栓塞剂（明胶海绵颗粒）栓塞靶血管。若病情严重，则考虑低压缓慢释放栓塞剂，造影复查栓塞效果，无出血后拔管、包扎。

1.2.3宫腔纱条填塞术 助手在腹部固定子宫，术者用是卵圆钳将无菌特制宽6-8cm，长1.5-2cm，4-6层不脱脂棉纱布自宫底由内向外有序地填紧宫腔，压迫止血。24h后取出纱条，取出前使用宫缩剂，并给予抗生素预防感染。

1.3观察指标

卵巢功能测定：产后42天，抽取空腹静脉血3mL，采用化学发光检查法测定卵泡刺激（follicle-stimulating hormone，FSH）、促黄体生成素（1uteinizinghormone，LH）、雌二醇（Estradiol 2）。

1.4统计分析

以上计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，首先进行方差齐性检验，方差不齐时采用秩和检验，方差齐时采用完全随机方差分析，两两比较采用SNK-q或LSD-t检验，当P<0.05时，差异有统计学意义。数据采用SPSS20.0统计软件进行统计学处理。

2.结果

3组研究对象抽取产后42天卵泡刺激素（FSH）、促黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）等性激素水平，经Leven方差分析检验，均有方差齐性（P>0.05），采用完全随机方差分析，可以认为3组间的FSH、LH、E2的测定值有差别，经LSD两两比较，子宫动脉结扎术和双侧髂内动脉栓塞术的FSH、LH高于宫腔纱条填塞术组（P<0.05）；E2水平低于宫腔纱布填塞组（P<0.05）；子宫动脉结扎术和双侧髂内动脉栓塞术的FSH和E2之间的差异无明显统计学意义（P>0.05），子宫动脉结扎术的LH高于双侧髂内动脉栓塞术（P<0.05）。见表2。

3.讨论

产后出血是导致产妇死亡的主要原因，处理原则是：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克，防止感染。及时进行科学、合理的抢救，可在很大程度上降低产后出血的病死率。难治性产后出血是指常规治疗无效的产后出血，它的特征是（1）经按摩子宫，使用宫缩剂，静脉推注钙剂，剖宫产术后热盐水湿敷子宫等多种传统治疗无效；（2）出血速度快，胎儿娩出后1h内出血量超过1500mL；（3）出血已导致凝血功能障碍或多器官功能衰竭。符合以上的（1）、（2）点或（1）、（3）点均可诊断。临床上对难治性产后出血可采用宫腔填塞术、子宫动脉结扎术、双侧髂内动脉栓塞术、宫腔放置水囊术、子宫环行捆扎术等方式进行救治。

本研究当常规治疗产后出血无效时，则采用子宫动脉结扎术、双侧髂内动脉栓塞术、宫腔纱条填塞术进行治疗，并对自然分娩过程的难治性产后出血进行产后42天的卵巢功能进行了随访监测。因从胎盘娩出至产妇全身器官除乳腺外恢复正常未孕状态通常需要6周，故本次研究选用产后42天产妇的FSH、LH、E2进行卵巢功能的评价。研究结果显示：行子宫动脉结扎术和双侧髂内动脉栓塞术的产妇血清FSH、LH水平均高于宫腔纱条填塞术，而E2是降低的。这是由于子宫动脉在迂曲上行的过程中在宫角处分为宫底支、输卵管支及卵巢支。双侧髂内动脉前干分为子宫动脉、阴道动脉、阴部内动脉，均有分支供应卵巢血供。在产后出血时采取子宫动脉结扎术和双侧髂内动脉栓塞术的救治手段，将会导致相应卵巢分支的血供阻断，减少卵巢血液供应，可能导致卵巢功能障碍。而宫腔砂条填塞术采用压迫止血方式，对卵巢的血供无影响。提示子宫动脉结扎术和双侧髂内动脉栓塞术对卵巢的血供进行部分阻断，导致卵巢功能障碍。而子宫动脉结扎术和双侧髂内动脉栓塞术的FSH和E2之间的差异无明显统计学意义，子宫动脉结扎术后的LH水平高于双侧髂内动脉栓塞术，考虑双侧髂内动脉栓塞术中采用明胶海绵颗粒栓塞，术后可被吸收，恢复卵巢血供，故对卵巢功能影响小于子宫动脉结扎术，不过有待进一步随访。

产后出血时，长时间的低血容量休克可导致全身多器官、多脏器缺血，最严重的是脑部缺血发生“席恩氏症候群”，使脑下垂体前叶缺血性坏死受损、失去制造激素功能，继发脑下垂体前叶多种激素分泌减少缺乏所导致的疾病，其中包括调节FSH和LH的下丘脑促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH），导致产妇无月经、性功能减退。临床上评价卵巢功能的常用指标有FSH、LH、E2。FSH、LH是由腺垂体的促性腺细胞分泌，E2主要是由卵泡分泌，排卵后主要是由黄体分泌。FSH是卵泡发育必需的激素，促进卵泡生长发育，分泌卵泡液，合成与分泌雌二醇；调节优势卵泡的选择与非优势卵泡的闭锁退化。LH为雌二醇合成提供底物；促使卵母细胞最终成熟及排卵；维持黄体功能。E2在卵泡期早期，抑制GnRH释放。在卵泡期晚期，雌激素形成正反馈，刺激LH分泌高峰，在黄体期协同孕激素对下丘脑有负反馈作用。FSH水平升高提示卵巢功能水平低下；FSH水平降低提示病变在下丘脑；LH水平升高见于多囊卵巢综合征、卵巢早衰、更年期综合征或绝经期妇女；LH水平降低见于下丘脑性闭经，长期服用避孕药。E2的水平在月经的不同时期存在波动，如果雌、孕激素低，提示卵巢功能异常或衰竭。

综上所述，子宫动脉结扎术、双侧髂内动脉栓塞术和宫腔纱布填塞术均是目前治疗产后出血的有效方法。但因子宫动脉结扎术和双侧髂内动脉栓塞术会对卵巢的血供进行阻断，导致导致卵巢功能障碍，在保护卵巢功能方面宫腔纱布填塞术更占优势。