肝动脉化疗栓塞术加或不加射频消融治疗中晚期原发性肝癌的临床研究

何津 张大为 张海光 李磊 王新元 赵西凤 马龙滨 张景华



·论 著·(临床实践)

肝动脉化疗栓塞术加或不加射频消融治疗中晚期原发性肝癌的临床研究

何津 张大为 张海光 李磊 王新元 赵西凤 马龙滨 张景华

目的 探讨经肝动脉化疗栓塞(TACE)联合超声引导下射频消融(RFA)治疗原发性肝癌的疗效。方法 对2013年1月至2014年5月行TACE联合RFA治疗的81例中晚期原发性肝癌病人资料进行回顾性分析，并与同期单独行TACE的99例中晚期原发性肝癌病人进行疗效比较。结果 TACE联合RFA治疗的中晚期原发性肝癌病人疗效明显好于单纯行TACE组病人，TACE联合RFA组在肿瘤的疾病控制率(93.8%)、完全缓解率(13.6%)及部分缓解率(44.4%)均优于单纯行TACE组(76.8%、5.1%、30.3%)，P<0.05；AFP下降水平也优于单纯行TACE组(P<0.05)。结论 TACE联合RFA治疗中晚期原发性肝癌疗效好，可做临床推广。

肝肿瘤；导管消融术；经肝动脉化疗栓塞

中晚期原发性肝癌临床常见，如何延长这部分病人的寿命并提高他们的生活质量，是治疗中晚期原发性肝癌的重点。我院自2013年1月至2014年5月行经肝动脉化疗栓塞(TACE)治疗中晚期原发性肝癌病人180例，其中有81例中晚期原发性肝癌病人于TACE后同意行超声引导下经皮穿刺肝癌射频消融(RFA)，发现其疗效好于单独行TACE者，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

①研究组：共81例，均经临床影像资料、甲胎蛋白(AFP)等证实为原发性肝癌，均于TACE后行超声引导下经皮穿刺肝癌RFA。所有病人肿瘤数目均≤3个，增强CT均未见肺转移。②对照组：选取同期进行TACE的原发性肝癌病人99例作为对照组，亦均经临床影像资料、AFP等证实为原发性肝癌，所有病人肿瘤数目均≤3个，增强CT亦均未见肺转移。两组病人均无严重心、肺、肾严重内科疾患。研究组与对照组病人在性别、年龄、体质量、肝功能分级、肿瘤病灶大小、肿瘤病灶部位等方面差异均无统计学意义(表1)。

表1 研究组与对照组病人的一般资料比较

二、仪器

超声仪器选用PhilipsIU-22彩色多普勒超声诊断仪，探头型号C5-2(频率2.0～5.0 MHz)低频凸阵探头，探头配备穿刺引导架。射频消融仪为美国Radionics公司的冷循环型射治疗仪。

三、治疗方法

1．对照组 病人平卧位，常规术野消毒，铺无菌巾单，2%利多卡因局部麻醉，行Seldinger穿刺法穿刺右侧股动脉，置入8F鞘，在数字减影血管造影(DSA)透视下插入5F导管至肝动脉造影明确肿瘤位置，进一步超选至肿瘤供血动脉，固定导管头端，缓慢注入碘油乳剂(常规方案：5-氟尿嘧啶+表柔吡星+左亚叶酸钙+超液化碘油)栓塞肿瘤血管，尽量完全阻断肿瘤血供。术后常规予保肝、抑酸、肾水化等治疗。每4～6周重复一次，一般治疗3～4次。若病人长期病情平稳可每半年巩固TACE治疗一次。术后常规给予保肝、抑酸等治疗。

2．研究组 TACE治疗方法与对照组相同。射频消融于第一次TACE术后2周进行，方法为：病人取仰卧位先用彩色多普勒超声常规观察肝脏肿瘤情况，初步评价肿瘤性质和数目。然后行造影增强超声检查，观测瘤灶的增强水平、增强形态以及增强随时间的变化。之后，局部麻醉成功后常规消毒铺巾，依瘤灶部位以手术刀片在皮肤穿刺点切开一小口，在超声引导下将14G的射频针穿刺入肿瘤灶，一般采用多点消融方法，最终在超声下见到肿瘤完全变为强回声，消融范围超过肿瘤直径1 cm，碳化针道后退针，结束消融治疗。RFA术后亦常规给予保肝、抑酸等治疗。

四、统计学方法

使用SPSS(13.0版)软件进行统计分析，计量资料采用t检验，等级资料的疗效差异采用Ridit分析，用Kaplan-Meier法对两组病人累计生存率进行分析计算，用Logrank对生存率进行检验和比较。

结 果

一、两组治疗前后血清AFP水平

术前两组病人血清AFP水平无明显差异，术后1周及术后1个月研究组病人的血清AFP水平迅速下降，明显低于对照组，见表2。

表2 两组治疗前后血清AFP水平的变化±s)

二、两组病人治疗效果的比较

所有病人术后1个月行肝脏增强CT检查，观察瘤灶变化，并按照下列评价标准进行评价：①完全缓解(CR)：肿瘤完全消失，所有瘤灶均无活性；②部分缓解(PR)：瘤灶活性部分直径总和减小≥30%；③稳定(SD)：瘤灶活性部分直径总和减小<30%或增大<20%；④进展(PD)：瘤灶活性部分直径总和增大，肿瘤增大≥20%。以(CR+PR+SD)/n计算疾病控制率(DCR)，研究组的DCR为93.8%，对照组的DCR为76.8%。通过Ridit分析证实两组的治疗效果差异有统计学意义(P<0.05)，研究组的疗效好于对照组，见表3。

表3 两组病人治疗效果的比较[例(%)]

三、两组病人生存率的比较

对两组病人随访截至2014年8月1日，比较两组病人的生存率(表4)，研究组病人的6个月和1年生存率明显较对照组高(P<0.05)；但3个月生存率差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组病人生存率的比较(%)

讨 论

我国每年约有22万人死于原发性肝癌[1]，手术切除是早期原发性肝癌的首选治疗方法，其1、3、5、10年生存率分别为91%、67%、45%和12%[2]。但在我国原发性肝癌病人大多合并有病毒性肝炎、肝硬化，加之体检意识淡薄等因素，待病人就诊时多数已为失去手术机会的中晚期肝癌。

TACE用于中晚期原发性肝癌被公认有效，理论基础在于肝癌95%～99%的血供来自肝动脉，通过应用栓塞剂实现阻断肝癌的动脉血液供应，使癌细胞缺血坏死[3]。但TACE为姑息性治疗，单纯TACE治疗瘤灶完全坏死率较低，总体疗效还不能让病人及临床医生满意。究其主要原因[4-5]在于：①肝癌瘤灶周边部分血供来自门静脉；②TACE后瘤灶侧支循环的建立；③瘤灶可能由多支动脉供血。

RFA是治疗原发性肝癌的一种物理消融方法，2005年美国肝病学会肝癌治疗指南已将RFA列入肝癌局部消融的手段[6]。其主要适应证为：①不适合做肝切除的肝癌[7]：如肿瘤位于肝脏两叶或肿瘤特别大，同时合并肝硬化，手术切除后残肝将不能满足机体生理需要者；②肝癌切除术后复发[8-9]；③肝移植等待期间[10]；④可切除的肝癌，但病人不愿接受手术。但应用RFA治疗中晚期原发性肝癌，由于瘤灶体积大、生长不规则，难免会发生瘤灶的残留，从而导致治疗不彻底，最终影响治疗的效果。

TACE+RFA治疗原发性肝癌效果更好[11]。TACE与RFA在原发性肝癌的治疗上各有优缺点，两者联合可做到优势互补。首先，TACE可以栓塞肿瘤供血血管，减少肿瘤内血液流动，而碘油可通过胆囊静脉丛反流至门脉分支，造成肝脏一过性的缺血状态，协同减少热流失效应，增加消融的范围[12]。其次，TACE术后瘤灶减小，而瘤灶内碘油的沉积有利于行RFA时瘤灶的准确定位，故此有利于瘤灶的精确消融。本研究显示，TACE+RFA组治疗后病人的血清AFP水平迅速下降，明显低于单纯TACE组；同时显示，TACE+RFA组治疗后病人的疾病控制率、完全缓解率、部分缓解率均高于单纯TACE组，而且TACE+RFA组病人的6个月和1年生存率明显高于单独行TACE组，从而证实TACE+RFA组治疗效果好于单独行TACE组。有研究[13]应用计算机检索文献资料后采用Meta分析的方法对TACE联合RFA治疗原发性肝癌有效性进行分析，结果得到了与我们研究相似的结果，而我们采用独立的大样本临床资料进行此项研究，更具有说服力。此外，TACE+RFA治疗原发性肝癌是安全的，一般无严重并发症发生，病人术后可有不同程度的发热、腹痛、恶心、呕吐和一过性转氨酶增高等表现[14-15]。

TACE和RFA都是微创治疗，病人恢复快，可以反复多次进行治疗，较手术更易被病人接受，结合我们的研究结果，我们推荐将TACE和RFA这两种成熟治疗方式联合应用作为中晚期原发性肝癌的首选治疗模式，充分发挥两者的协同作用，以此提高中晚期原发性肝癌的治疗效果。

1 叶超平.肝动脉栓塞化疗联合射频消融及无水酒精注射治疗大肝癌.中国医药,2006,1:565-566.

2 Yamamoto J,kosuge T,saiura A,et al.effectiveness of hepatic resection for early stage hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients:subgroup analysis according to Milan criteria.Jpn J Clin Oncol,2007,37:287-295.

3 刘康达,陆继珍,谭文祥,等.肝癌的门静脉血供研究及其栓塞治疗.中华医学杂志,1995,75:403-405.

4 商春雨,苏洪英,刘静,等.原发性肝癌肝动脉化疗栓塞术预后因素分析.现代肿瘤医学,2011,19:2466-2469.

5 Song B,Wang WX,Dong R,et al.Effcet of the differently combined treatment of transcatheter arterial chemoembolization and percutomeous radiofrequency ablation on patients with unresectable hepatocellular carcinoma.China J Mad Med,2003,13:24-29．

6 Bruix J,Sherman M.Management of hepatocellular carcinoma.Hepatology,2005,42:1208-1236．

7 Howard JH,Tzeng CW,Smith JK,et al.Radiofrequency ablation for unresectable tumors of the liver.Am Surg,2008,74:594-600.

8 Choi D,Lim HK,Rhim H,et al.Percutaneous radiofrequency ablation for recurrent hepatocellular carcinoma after hepatectomy:long-term results and prognostic factors.Ann Surg Oncol,2007,14:2319-2329．

9 Choi D,Lim HK,Rhim H,et al.Percutaneous radiofrequency ablation for recurrent hepatocellular carcinoma after hepatectomy:long-term results and prognostic factors.Ann Surg Oncol,2007,14:2319-2329．

10Buell JF,Thomas MT,Rudich S,et al.Experience with more than 500 minimally invasive hepatic procedures．Ann Surg,2008,248:475-486．

11张福君,吴沛宏,赵明,等.肝动脉栓塞化疗后射频消融联合酒精消融对原发性肝癌的疗效评价.中华肿瘤杂志,2005,27:248-250．

12Hou YB,Chen MH,Yan K,et al.Adjuvant percutaneous radiofrequency ablation of feeding artery of hepatocellular carcinoma before treatment.World J Gastroenterol,2008,15:2638-2343．

13雷雅莉,郭熙锋,王丽萍,等.射频消融联合肝动脉栓塞化疗治疗原发性肝癌的系统评价.现代肿瘤医学,2013,21:1285-1288．

14高松学,黄迁祥,任伟新,等.肝动脉内化疗栓塞联合射频消融治疗肝癌的疗效分析.中华临床医师杂志(电子版),2013,7:3645-3647．

15何松狮,刘高升.肝动脉栓塞联合射频消融治疗原发性肝癌疗效观察.中国实用医药,2013,8:117-118．

Clinical efficacies of transcatheter hepatic arterial chemoembolization plus ultrasound-guided radiofrequency ablation for advanced hepatocellular carcinoma

HeJin,ZhangDawei,ZhangHaiguang,LiLei,WangXinyuan,ZhaoXifeng,MaLongbin,ZhangJinghua.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,MunicipalPeople'sHospital,Tangshan063001,China

Correspondingauthor:HeJin,Email:goldcreek@163.com

Objective To explore the efficacies of transcatheter hepatic arterial chemoembolization (TACE) plus ultrasound-guided radiofrequency ablation (RFA) in the treatment of advanced hepatocellular carcinoma (HCC).Methods From January 2013 to May 2014, 81 patients with advanced HCC underwent TACE plus ultrasound-guided RFA. And their efficacies were compared with 99 counterparts with advanced HCC undergoing TACE alone. The clinical data of these patients were analyzed retrospectively.Results Compared to TACE alone , TACE plus RFA demonstrated statistically significant benefits in disease control rate, complete remission rate, partial remission rate and a decline of alpha fetal protein (AFP).Conclusions Compared to TACE alone, TACE plus RFA offers better therapeutic efficacies for advanced HCC.

Liver neoplasms; Catheter ablation; Transcatheter hepatic arterial chemoembolization

063001 河北唐山，唐山市人民医院肝胆外科

何津，Email：goldcreek@163.com

R735.7

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.01.017

2014-08-07)