客观结构化临床考试在住院医师规范化培训中的分层管理作用初探

张晟瑜，叶 葳，郑威扬，刘忻超，邵 池，潘 慧，李 航

（中国医学科学院北京协和医院1.内科;2.肾内科;3.呼吸内科;4.教育处，北京 100730）

客观结构化临床考试在住院医师规范化培训中的分层管理作用初探

张晟瑜1，叶 葳2*，郑威扬1，刘忻超1，邵 池3，潘 慧4，李 航2

（中国医学科学院北京协和医院1.内科;2.肾内科;3.呼吸内科;4.教育处，北京 100730）

运用客观结构化临床考试（OSCE）评估新入院规范化培训住院医师，分析考核结果，并据此结果对新住院医师进行分层管理和分层教学，可提高规范化培训的效率和效果。

客观结构化临床考试;住院医师规范化培训;分层管理

*通信作者（corresponding author）:pumch-yw@163.com

2014年1 月，国家卫生和计划生育委员会等七部门联合出台了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，在全国范围内掀起了住院医师规范化培训（以下简称培训）的热潮。北京协和医院内科自1921年成立之初，便提出并实行严格的“24 h住院医师负责制及总住院医师制度”，开住院医师培训之先河;近年来，作为北京市首批培训基地，北京协和医院内科坚持“大内科培训”原则，秉承“三基三严”优良传统，在培训方面走在全国前列。随着培训工作的深入，进入培训计划的毕业生源不断增加，教育背景趋于复杂;这对培训本身提出了更高的要求——在培训中对住院医师进行分层管理、分层教学，使不同教育背景、不同素质水平的住院医师均得到恰当的训练。

客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）通过采用标准化患者、虚拟患者、多媒体等手段及多站考核的形式，可以更加客观、多层次、多角度和全方位地评价应试者的临床技能［1］。因此，尝试使用OSCE评估新入院住院医师，根据其基线情况进行分层，以期实现分层管理、分层教学。

1 材料与方法

1.1 对象

北京协和医院2014年新入院第1年内科住院医师和第1年内科临床型硕士研究生，共69人;其中住院医师31人，硕士研究生38人。

1.2 方法

采用OSCE考试形式，设立6个站点;每一站点均自编试题、答案及评分标准，通过集体讨论、确定。每位考生每一站点考试的项目均有独立评分表。各站点详情见表1。考试时间共120 min，总计100分。

2 结果

2.1 考核总体情况

7个站点评分及总成绩的平均值、标准差、最高分和最低分见表2。考核总成绩呈近似正态分布（偏度系数 =－0.333，峰度系数 =－0.886，见图1）;其中60分以上65人，60分以下4人，合格率为94.2%。

2.2 各站点情况

2.2.1 辅助检查判读:成绩较其他站点差异较大，高分较少。心电图读图无序、漏项，常用典型心电图的特点不清楚，诊断不规范;X线/CT的题目均为基本病变，答题中识别率较低，影像学描述不规范;实验室检查体现考生基本概念不清（呼吸衰竭、黄疸的类型判断不清），较难通过寻找有效信息佐证结论。

2.2.2 病史采集、病历书写、体格检查:总体成绩尚可，大部分考生能在规定时间内完成考核。暴露的问题主要源于诊断学基础薄弱。部分考生采集病史时缺乏条理性、逻辑性，存在基本项目缺失、阳性症状询问不够深入、有鉴别意义的阴性症状询问不够等问题。体格检查存在查体顺序不尽合理、漏项、手法欠规范、缺乏爱伤精神等问题。病历书写存在主诉缺乏概括性、基本项目缺失、阳性/阴性症状描述不全面（源自问诊缺陷）、入院诊断不全面等问题。

表1 OSCE站点设计Table 1 Stations designation of OSCE

表2 考核各站点评分及总分分析Table 2 Analysis of OSCE scores of each station

图1 考核总成绩直方图Fig 1 The histogram of OSCE total scores

2.2.3 病例分析:总体成绩尚可。多数考生有较好的临床思维，能较全面地分析病例并正确处理临床问题。暴露的问题在于考生经验相对有限，处理问题时局限于书本照本宣科。

2.2.4 基础操作、心肺复苏:总体成绩较好。可以看出大部分医生对常用临床操作技术、心肺复苏等必备技能较为熟悉，掌握较好。

2.3 分层管理实施

根据每个站点考察内容，筛选出成绩不合格的住院医师，作为OSCE考核后开展针对性教学活动的人群。

2.3.1 辅助检查判读考试不合格的住院医师:1）联系心内科、呼吸科、放射科及其他相关专科，开展关于心电图、血气分析、实验室检查解读及头颅、胸部、腹盆影像学等专题讲座，以期提高住院医师对以上基础知识/技能的认识水平。2）联系轮转科室的主治医师，针对住院医师所分管的患者，加强实践当中辅助检查的应用。

2.3.2 病史采集、体格检查或基础操作不合格的住院医师:1）联系诊断学带教老师，对不合格住院医师进行“手把手”的小组辅导。2）联系病房住院医师组长，在组长的督导下完成一定数量（至少5～10例）的不合格项目实践，并且经主治医师确认合格后，才有独立完成该项目的资格。3）病历书写不合格的住院医师，相应延长其手写大病历的时间（3个月），期间及时完成大病历，由主治医师批改。

2.3.3 心肺复苏为临床工作中必须掌握的基本技能，未通过者必须参加再培训，并务求通过;否则不可以参加病房轮转。

2.3.4 病例分析考察临床能力，是综合素质的体现，提升能力需要在临床工作后培养、锤炼。

2.3.5 上述项目不合格者需择期再次参加该项目考核，全部合格者才有资格申请独立值班。

3 讨论

近年来，毕业后医学教育强调“以胜任力为导向的训练”（competence-based training）和“以培训成果作为评估的主要依据”（outcome-based assessment accreditation）这样两种基本理念［2］。住院医师规范化培训是毕业后医学教育的重点，对于培训临床医师、提高医疗质量极为重要。随着培训工作的深入，参与培训的住院医师教育背景差异渐趋明显，这要求在培训中对其分层管理、分层教学。

OSCE的基本思想是“以操作为基础的测验”（performance based testing），它提供一种客观、有序、有组织的考核框架，通过模拟临床场景测试考生的临床工作能力，也是一种知识、技能和态度并重的临床能力评估方法［3］，为全方位评价住院医师临床能力提供了很好的平台。故而运用OSCE评估住院医师的临床能力，以期达到分层管理、分层教学的目的，是可行的。

实际上，通过OSCE考试，突出了住院医师的个体化问题;针对这些问题安排个体化培训项目，从而达到分层、个体化教学的目的。具体措施比如，开展有针对性的教学活动，如联系相关专科开展心电图、血气分析和影像学等相关讲座，再如通过高年住院医师督导提高第一年住院医师/研究生病史采集、体格检查的水平等。有理由认为这种更具针对性的分层教学，将会明显提高规范化培训的效率。

当然，本次OSCE考核还存在以下问题:第一，考核题库的数量和质量尚需进一步完善;第二，标准化患者培训应突出一致性，以保证考试公平［4］;第三，考核内容和评分标准应力求更全面、客观和细化。

因此，将OSCE作为一种测评手段，评估新入院住院医师的临床能力，对其进行高效率的分层管理及个体化培训，从而不断促进住院医师临床能力的成长，可能是今后住院医师规范化培训的一种可行方法。

［1］任佳，吴泽全，赖雁，等.客观结构化临床考试在住院医师“三基”培训考核中的运用［J］.中华医学教育探索杂志，2011，10:803-805.

［2］宋彬，边琪，徐晓璐.多元化临床能力评估在住院医师规范化培训中的实践［J］.中华医学教育杂志，2011，31:140-142.

［3］樊瑛，杨树森，于江波.OSCE在住院医师培训和技能考核中的应用［J］.当代医学，2009，15:8-9.

［4］李亢，姜燕.运用OSCE和SP对住院医师规范化培训中综合技能提高的探索及实践［J］.中国社区医师，2013，15:370-370.

Initial study of stratifying management with objective structured clinical examination in resident standardized training

ZHANG Sheng-yu1，YE Wei2*，ZHENG Wei-yang1，LIU Xin-chao1，SHAO Chi3，PAN Hui4，LI Hang2

（1.Dept.of Internal Medicine;2.Dept.of Nephrology;3.Dept.of Respiratory Medicine;4.Dept.of Education，PUMC Hospital，CAMS，Beijing 100730，China）

Using objective structuned clinical exammation，OSCE to access a new resident standardized training，analyze the result and perform stratifying management and teaching based on the result，which may improve the efficiency and effectiveness of resident standardized training.

objective structured clinical examination;resident standardized training;stratifying management

G420

A

10.16352/j.issn.1001-6325.2015.09.036

1001-6325（2015）09-1299-04

2015-01-28

2015-04-22