全数字化乳腺钼铑靶摄影穿刺定位术的临床应用

胡金平，陈小林，林 波，钟 琰，李晓军，胡 蓉，胡 香，余 雯，胡银华

（江西省新余市人民医院，江西新余338000）

全数字化乳腺钼铑靶摄影穿刺定位术的临床应用

胡金平，陈小林，林 波，钟 琰，李晓军，胡 蓉，胡 香，余 雯，胡银华

（江西省新余市人民医院，江西新余338000）

目的：探讨应用全数字化乳腺钼铑靶摄影引导下导丝定位术对可疑恶性而临床不可触及病灶的手术切除应用价值。方法：采用美国GE公司乳腺Senographe 2000D型全数字化钼铑双靶乳腺X线机及数字化立体穿刺定位系统，对25例数字化钼铑靶乳腺X线片上可疑恶性而临床不可触及病灶的患者，在X线下导丝定位后进行手术切除，标本行全数字化X线摄片确定并快速进行病理组织学检查，明确诊断后采取不同手术方式治疗。结果：25例采用此方法病灶定位准确，病变完全切除，并明确诊断。病理结果显示8例为乳腺癌，1例非典型增生，16例良性病灶；1例行乳腺癌改良II式根治术，2例行保乳手术，1例行保留乳头乳晕复合体的乳腺癌改良根治术＋I期乳房再造，5例全乳切除术，16例良性病灶行病灶局部切除术。结论：对X线钼铑靶提示恶性而临床又不能触及病灶行全数字化乳腺钼铑靶摄影穿刺定位术，达到手术入路短及精确切除病灶，保乳效果好，并能指导标本的病理诊断快速切片，对保乳、病灶的完全切除及病理诊断都有重要价值。

微小钙化；小结节；乳腺X线摄影术；导丝定位

目前，乳腺癌已经是女性最常见的恶性肿瘤，且其发病率呈逐年上升的趋势，现我院乳腺钼靶室每月报告早期乳腺癌近10例。乳腺病灶的诊断特别是乳腺癌的早期诊断具有重要的临床意义，能明显提高患者的生存率及生存质量。随着乳腺影像设备的改进和技术的提高，临床触诊不到乳腺病灶而影像检查发现可疑恶性病变越来越多。我们采用全数字化乳腺钼铑靶摄影穿刺定位术，明确手术切除路径以及范围，指导病理切片，取得满意效果，本文回顾分析2013年6月～2015年5月南昌大学新余附属医院住院25例患者的临床资料和病理结果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料：本组25例均为女性。年龄32～59岁，平均年龄42岁。均为单侧乳腺病变。临床未触及明确病灶，皮肤、乳头未见异常。经乳腺钼铑靶摄片发现可疑恶性病灶的患者，X线乳腺图像发现异常征象：其中表现为小结节灶9例（36%），长径最大者1.1cm；不对称致密影6例（24%）；粗颗粒钙化4例（16%）；泥沙样钙化3例（12%）；环形钙化2例（8%）；融合钙化2例（8%）直径最大者0.8cm；小杆状钙化1例（4%）。25例均行全数字化乳腺钼铑靶摄影穿刺定位术并活检，快速病理检查后决定下一步手术方向。

1.2 设备：采用美国GE公司Senographe 2000D钼铑双靶全数字化乳腺X线摄影机术前定位，定位针采用美国Bard公司的LW0077型20G定位针，内带头端呈双钩状的钢丝。

1.3 定位方法：患者取坐位，摄片采用头尾位、内外侧位或外内侧位。将病变置于加压刻度板之内，计算机上给予病灶十字定位，此时乳腺处于轻微压迫状态，利用钼靶机十字光标对病灶做出水平面体表定位，摄片后可确定病变位置的坐标值。调整定位坐标线在乳腺皮肤上找到准确的穿刺进针点，进针深度根据头尾位和侧位病变的位置确定。消毒皮肤后，根据标记的穿刺点和计算的进针深度穿刺，进针方向与胸壁平行，计算测量针尖与病灶之间的距离，运用穿刺针上刻度调整穿刺针深浅度，直至针尖到达病灶部位。当穿刺针进入病灶后置入导丝，并缓慢地拔出穿刺针，接着缓慢拔出穿刺针外套管，留置导丝在病灶内，然后再摄乳腺头尾位及侧位片。确认导丝头端位置满意后，包扎、固定。

1.4 手术活检：全数字化乳腺钼铑靶摄影穿刺定位术完成后，在24h之内行病灶手术活检，一般手术切除范围为定位病灶周围3cm左右。手术切除的标本在冰冻切片检查前须再行钼靶室摄片，从而确认病灶是否完整切除并标记病灶区域，为病理切片提供参考。根据病理结果制订进一步治疗方案。

2 结果

25例患者病灶全部切取活检成功，1例存在异议，在钼靶的指导下行第2次病理切片活检成功，总成功率100%。无一例病灶残留，其中最小病灶约6mm。病理结果：25例标本中有乳腺癌8例（32%），非典型增生1例（4%），良性病变14例（56%）：其中纤维腺瘤6例、慢性炎症2例、乳腺增生症3例、导管内乳头状瘤1例、积乳囊肿1例，放射瘢痕1例。其X线征象与病理结果的关系见表1；乳腺X线钼铑靶定位部分图片、病理报告及图片，如图①～⑤所示。

表1 乳腺亚临床病灶的X线表现与病理结果的对应关系

①精确定位②术前放置导丝到位；③钼靶摄片下定位针定位的需切除病灶；④术中切除的标本；⑤术后病理切片示导管内癌。

3 讨论

3.1 乳腺内微钙化形态表现：鲍润贤［1］钙化是诊断早期乳腺癌的唯一的X线征象，钙化大小越不一致，形态越多样化，恶性可能性越大。乳腺钙化分良性、可疑恶性及高度怀疑恶性［2］。将皮肤钙化、血管钙化、蛋壳样钙化、中央透亮钙化等作为良性钙化；不定型和模糊的钙化影为可疑钙化；多形性钙化、细线样钙化、分支样钙化和铸形钙化则高度提示恶性。恶性程度随钙化数量增加而增大；泥沙样钙化：钙化数目多，可单发成簇，也可多发成簇，常伴腺体结构紊乱，肿块不明显；杆状钙化：就像乳导管的铸型，是乳腺导管上皮癌细胞增生粉刺样坏死、钙化的结果；乳腺恶性钙化一般具有颗粒较细、数目较多、密度较低、分布相对较广的特点，形态包括泥沙样、叉样、短棒状，断针样、多种形状，沿导管止行；而粗颗粒钙化、蛋壳状、环形或融合钙化数目一般较少.直径可达10mm以上，常在肿块内出现，为良性表现。多见于纤维腺瘤、脂肪坏死、囊肿、脂肪瘤及错钩瘤等。

3.2 从钙化点密度看，恶性钙化一般密度偏低且均匀；良性钙化则密度偏高而不太均匀。乳腺钙化总颗粒数和每平方厘米 （N／S）钙化数目对乳腺癌的诊断有重要价值。文献报道［3］：微小钙化颗粒总数＞10枚，而对于表现微细且呈针尖状、分支状或不规则形的钙化，多数学者认为N／S＞5枚就有诊断价值。在钼靶片中，钙化是乳腺癌中最常见的X线表现，在正常的X线表现的腺体内或无明显增生的腺体内，仅表现数量不等、形态各异的成簇微小钙化，无论发生导管内及腺体内，先于肿块出现，常为早期癌的唯一的X线征象。典型的恶性钙化结合包块、毛刺及彗星尾征等次要征象，诊断乳腺癌并不难。对于早期乳腺癌，特别是仅仅表现成簇微小钙化征象，这一征象就是乳腺癌诊断唯依据［4］。

3.3 全数字化乳腺钼铑靶摄影穿刺定位术的临床应用：很大比例的早期乳腺癌在X线片上见不到明确肿块，临床也不能触摸到得肿块，仅见成簇分布的恶性钙化点和不对称恶性致密组织。这时最好采用手术切除进行活检，但此法是外科难点：手术具有盲目性，造成术中损伤大，易漏切或过度切除乳腺组织。这时，全数字化乳腺钼铑靶摄影穿刺定位术的临床应用为准确切除成簇分布的恶性钙化点和不对称恶性致密组织提供可靠方法，被认为是诊断乳腺可疑癌灶的“金标准”［5］。其诊断正确率达96.6%～100%，近期随访正确性达99%［4］，此技术对早期乳腺癌及癌前病变起到积极作用，对乳腺病变部位切除明确，手术路径简易明了，手术目的性强，因导丝为金属且有倒钩，术中容易扪及，切除范围准确，减少不必要的乳腺损害，术中范围小，组织损伤少，缩短反复寻找的手术时间。术中行标本钼靶摄片，保证手术的准确性，并可帮助快速准确取材而及早得出科学病理学诊断，使保乳术成为可能。其方法简单，并发症少，诊断准确性100%［6］。因而该技术使病人的生存率和生活质量明显改善。

总之，全数字化乳腺钼铑靶摄影穿刺定位术是一种新的技术手段，既可以引导临床精确切除乳腺隐匿性病灶又兼具保乳效果。选择合适的病例，定位医师、手术医师及病理医师充分沟通是其发挥最大效果的关键。

［1］鲍润贤.中华医学影像学［M］.人民卫生出版社，2002：72 -73.

［2］来东升，等.钼靶术前定位在乳腺外科的应用 ［J］.浙江创伤外科，2006，11（2）：167.

［3］王双坤，等.计算机定位活检与摄影对早期乳腺癌诊断的比较研究［J］.介入放射学杂志，2005，14（6）：620-623.

［4］郑绪才，等.钼靶X线导丝定位在乳腺微钙化病灶中的临床应用［J］.中国美容医学，2011，20（6）：119-120.

［5］翁海莺，等.乳腺良、恶性疾病钙化的X线表现分析 ［J］.实用放射学杂志，2005，21（9）：970.

［6］何文亮，等.乳腺X线立体穿刺钢丝定位活检术的临床应用［J］.现代肿瘤医学，2006，14（6）：693-694.

R730.5

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1002-2376（2015）08-0046-02

2015-06-01