PPH联合肛门内括约肌切断术治疗30例重度混合痔的临床研究

李 娟，吕张叶

（浙江省海宁市第二人民医院，浙江海宁314419）

PPH联合肛门内括约肌切断术治疗30例重度混合痔的临床研究

李 娟，吕张叶

（浙江省海宁市第二人民医院，浙江海宁314419）

目的：研究PPH联合肛门内括约肌切断术治疗重度混合痔的临床疗效。方法：将60例重度混合痔患者分为两组各30例，对照组行单纯PPH手术，观察组行PPH联合肛门内括约肌部分切断术治疗。结果：两组患者均顺利完成手术，观察组手术时间明显长于对照组（35.43±7.84）vs（24.81±5.78）（χ2＝6.809，P＜0.05）。术后随访2年，两组术后均未出现肛门狭窄、肛门失禁等并发症，观察组便血、核脱出、肛门疼痛等症状复发率13.33%明显低于对照组58.33%（χ2＝15.864，P＜0.05）。结论：对重度混合痔患者采取PPH联合肛门内括约肌部分切断术治疗能降低术后症状复发，但手术时间相对较长。

重度混合痔；吻合器痔上黏膜环切除术；肛门内括约肌部分切断术

吻合器痔上黏膜环切除术（procedure for prolapsed andhemorrhoids，PPH）广泛应用于临床混合痔的治疗中，但近年关于PPH的远期疗效的负面报道较多，认为PPH术后远期症状复发率较高［1］。重度混合痔患者的直肠肛管静息压较常，后者与混合痔的复发密切相关，对重度混合痔患者给予PPH联合肛门内括约肌部分切断术治疗能极大地提高远期疗效，降低PPH术后的复发率。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2013年1月～2015年1月在本院肛肠科就诊的60例重度混合痔患者纳入研究。入选者男49例，女11例；年龄24～66岁，平均（42.56±6.98）岁；病程4～35年，平均（12.35±4.18）年，采用随机数字表法将60例患者分为观察组和对照组各30例。所有病例均符合《痔临床诊治指南 （2006年版）》中相关痔诊断标准［2］，且内痔Ⅲ ～Ⅳ 度。所有患者均同意手术方法，自愿签署知情同意书，两组患者性别构成、年龄结构、产程长短等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法：为保证研究结果的准确性，所有病例均由临床经验丰富的同一手术组医师完成。对照组：单纯采用PPH手术治疗，完善术前常规检查，在腰麻下取截石位手术。常规碘伏消毒铺巾，扩肛器扩肛门松弛度满意后，钳夹肛管5、7、11点位皮肤后轻轻外牵［3］。肛管内置入透明环形肛管扩张器并固定于肛门外周，由肛管扩张器插入肛镜缝扎导向器，在齿线上方约3.0 cm处，用0号可吸收线顺时针荷包缝合黏膜下层1圈。女性患者缝扎导向器缝合黏膜下层时注意避免损伤阴道。向直肠内置入吻合器头，缝线收紧打结后，带线器作持续牵引，旋紧吻合器到安全刻度后击发，持续30～60s退出吻合器，再次检查吻合口有无活动性出血，必要时 “8”字缝扎止血，女性患者再次检查阴道后壁无损伤后结束手术。

观察组：采用PPH联合肛门内括约肌部分切断术治疗。完成PPH术后，在截石位5点或7点肛缘分别纵行切开肛管皮肤约1.0cm，操作者将左手食指伸入肛内扣住肛管直肠环，右手用小弯钳提拉5点或7点肛缘切口，通过左手食指的引导，将小弯钳插入括约肌间沟，仔细分离出肛门内括约肌，并选择其中部分进行切断，切断线不超过齿状线0.2cm。肛内填塞凡士林纱条，肛门用塔形纱布覆盖并加压固定。

1.3 观察指标：观察两组手术时间、术中出血量及肛门疼痛评分；术后随访2年，观察有无肛门狭窄、肛门失禁等并发症，对比两组患者便血、核脱出、肛门疼痛等症状复发率。

1.4 统计学处理：全部数据录入SPSS15.0统计软件并进行分析，手术情况、术中出血量、疼痛评分等计量资料用（±s）表示，采用t检验，症状复发率等计数资料用 ［n（%）］表示，采用卡方检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较：两组患者均顺利完成手术，观察组手术时间长于对照组比较有统计学意义 （P＜0.05），两组术中出血及术后3d VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者手术情况比较（±s）

表1 两组患者手术情况比较（±s）

组别 例数 手术时间 术中出血 术后3d VAS（min） （mL） 评分（分）观察组30 35.43±7.84 58.39±8.75 3.75±0.54对照组 30 24.81±5.78 56.16±7.09 3.63±0.23 t 6.809 1.237 1.278 P＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 两组远期疗效比较：术后随访2年，两组术后均未出现肛门狭窄、肛门失禁等并发症，观察组便血、核脱出、肛门疼痛等症状复发率（13.33%）明显低于对照组（58.33%）（P＜0.05），见表2。

表2 随访2年两组患者症状复发情况比较［n（%）］

3 讨论

PPH术是在肛垫下移学说理论的基础上发展的一种新的痔疮治疗方法，PPH治疗重度混合痔具有创伤小、恢复快、疼痛轻、并发症少的优点，被临床医生和患者普遍接受。但随着PPH的广泛应用，远期症状复发率高的缺点也逐渐显露出来，据统计，混合痔行PPH手术治疗1年后症状复发率高达25.3%，而且目前PPH手术的治疗费用在9000元左右，高昂的治疗费用和远期疗效的不对等引发了医学界的担忧［4］。

肛门内括约肌张力过高在痔的发生、发展过程中起着重要的作用［5］。先天或后天因素引起肛门内括约肌痉挛后，导致肛内静息压升高，肛垫内血管内压力持续升高，使血管淤曲形成痔核；内括约肌张力过高，肛垫在排便后上移恢复至正常位置困难，加重痔核的脱出。PPH联合肛门内括约肌部分切断术，通过切除直肠下端黏膜环，部分结扎黏膜下层的供应动脉，使脱垂的内痔向上悬吊，减少痔的血供避免痔复发；部分切断肛门内括约肌，能减小其张力，有利于降低肛垫内血管压力，促进排便后下移肛垫的回纳及复位，有助于缓解临床症状及减少痔术后复发率［6］。

本研究中，随访2年观察组便血、核脱出、肛门疼痛等症状复发率（13.33%）明显低于对照组（58.33%），表明PPH联合肛门内括约肌部分切断术治疗重度混合痔可明显降低远期症状复发率，值得临床进一步探究。

［1］Ammaturo C，Tufano A，Spiniello E，et al.Stapled haemorrhoidopexy vs.milligan-morgan haemorrhoidectomy for grade IIIhaemorrhoids：a randomized clinical trial［J］.G Chir，2012，33（10）：346-351.

［2］中华医学会外科学分会直肠外科学组，中华中医药学会肛肠病专业委员会，中国中西医结合学会，等.痔的临床诊治指南（2006年版）［J］.中华胃肠外科杂志，2006，9（5）：461 -463.

［3］胡海平，李馥伊，肖南辉.PPH术结合纵切横缝术治疗多发性混合痔30例临床分析［J］.中国现代医药杂志，2013，15（04）：82-83.

［4］中华医学会外科学分会肛肠外科学组.修订 《痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）暂行规范》会议纪要［J］.中华胃肠外科杂志，2005，8（4）：374-374.

［5］高尚明，赵耀，郭海，等.PPH联合部分肛门内括约肌切断术治疗重度混合痔远期疗效及安全性的临床研究 ［J］.重庆医学，2014，24：3187-3188，3191.

［6］史俊，陈平，李俊.PPH与Milligan-Morgan术治疗Ⅲ-Ⅳ期混合痔的临床效果观察［J］.实用临床医药杂志，2012，16（23）：62-64.

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