16排螺旋CT增强扫描与DSA分别联合血清D－二聚体水平用于肺动脉栓塞诊断的临床价值比较

张福凯，张习敏，庞凌峰，葛晓平

（1.河北省第七人民医院，河北定州073000；2.安国市医院，河北安国071200；3.定州市人民医院，河北定州073000）

16排螺旋CT增强扫描与DSA分别联合血清D－二聚体水平用于肺动脉栓塞诊断的临床价值比较

张福凯1，张习敏2，庞凌峰1，葛晓平3

（1.河北省第七人民医院，河北定州073000；2.安国市医院，河北安国071200；3.定州市人民医院，河北定州073000）

目的：探讨16排螺旋CT增强扫描与DSA分别联合血清D-二聚体水平用于肺动脉栓塞诊断的临床价值。方法：收集2011年1月～2014年8月来我院就诊的疑似患者120例，分别给予16排螺旋CT增强扫描联合血清D-二聚体水平检查和DSA联合血清D-二聚体水平诊断检查，比较两组患者临床诊断价值差异。结果：DSA联合血清D-二聚体水平诊断检查的阳性率、灵敏度、特异度、阳性似然比及诊断正确率略高于16排螺旋CT增强扫描联合血清D-二聚体水平检查，而阴性率和阴性似然比低于后者，但经卡方检验比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论：16排螺旋CT增强扫描与DSA分别联合血清D-二聚体水平用于肺动脉栓塞诊断的临床价值相近，故可选择操作更为简单、创伤小、安全高的16排螺旋CT增强扫描诊断。

肺动脉栓塞；16排螺旋CT；增强扫描；DSA；D-二聚体

肺动脉栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支所致的肺循环障碍的临床综合征。其发病率高，起病急，急性发病患者甚至可在较短时间内窒息死亡。目前，由于肺栓塞的临床症状和体征缺乏特异性，临床诊断极易误诊和漏诊，延误患者病情，给患者健康安全带来更大的威胁。因此，肺动脉栓塞早期、及时诊断，给予有效的针对性治疗可以明显降低患者死亡率，改善预后，具有重要的临床价值和社会经济意义。肺动脉栓塞的检查诊断方法包括D -二聚体、心电图等非影像学检查措施及胸片、CT、DSA等影像学检查措施［1］。本研究旨在探讨16排螺旋CT增强扫描与DSA分别联合血清D-二聚体水平用于肺动脉栓塞诊断的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：根据如下纳入和排除标准收集收集2011年1月～2014年8月来我院就诊的疑似患者120例，其中男70例，女50例，年龄37～75岁，平均年龄（52.7± 11.5）岁。

纳入标准：①患者存在呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽等临床表现，经查体，呼吸急促，呼吸频率＞20次／分，脉搏加快，＞90次／min，同时结合患者病史和影像学基本检查诊断为肺动脉栓塞疑似病例；②患者符合16排螺旋CT增强扫描、DSA、D-二聚体检查适应症；③患者及家属了解研究计划和检查风险，愿意接受检查并配合调查研究。

排除标准：患者如存在下述任意标准即剔除：①患者存在肺癌、肺炎、肺气肿等肺部其他相关疾病等；②患者存在肝肾功能不全、心功能障碍、神经及精神疾病等内外科严重疾病。

1.2 方法：所有患者经初步诊断符合肺动脉栓塞疑似病例诊断标准后立即给予16排螺旋CT增强扫描、DSA及血清D-二聚体水平检查等三项检查。

（1）16排螺旋CT增强扫描：患者取仰卧位，张开手臂置于头部上方两侧屏气，采用GE Lightspeed QX／i 16层螺旋CT自主动脉弓顶扫描至肺静脉下方处，管电压120kV，电流240mA，层厚5mm，螺距1.375∶1，扫描速度0.5s／r，扫描时间5.90～9.06s，平均（7.42±1.53）s。同时经肘前静脉团注射造影剂碘普罗胺注射液100mL，注射速度3.0～5.0mL／s，注射开始后延迟15～25s扫描，并将图像传入工作站，由经验丰富的胸部影像医师进行图像观察、处理和诊断。

（2）DSA检查：首先行右侧股静脉穿刺，将5-7F的Berman导管插入主肺动脉内，采用Siemens polydoros 80型血管造影机进行肺动脉造影，同时将心导管推送至左、右肺动脉分支，作选择性肺动脉造影。

（3）血清D-二聚体水平检查：抽取所有患者晨起空腹肘静脉血5ml，常规分离血清，通过免疫比浊法检测血清D-二聚体水平，所需试剂均购自美国BD公司。

获得三种检查诊断结果后，根据1.3诊断标准，确定患者经16排螺旋CT增强扫描联合血清D-二聚体水平检查和DSA联合血清D-二聚体水平诊断检查结果，比较两种联合检查临床诊断价值差异。

1.3 诊断标准

（1）16排螺旋CT增强扫描诊断标准：患者肺动脉管腔内出现完全性或部分性充盈缺损为阳性；或栓塞区肺血流低灌注，肺血流呈不均匀灌注或马赛克灌注，栓塞肺动脉血管内局部直径及密度异常，上述各项中出现任何一项亦可诊断为肺动脉栓塞阳性，其余均为阴性［2］。

（2）DSA诊断标准：直接征象包括血管完全阻塞，当出现管腔充盈缺损时在充盈缺损的局部可看到管腔程度不等的狭窄；间接征象包括造影剂流动缓慢、局部灌注减低、肺静脉回流缓慢或延迟，患者出现上述直接征象及间接征象时可确证肺动脉栓塞。

（3）血清D-二聚体诊断标准：患者血清检测水平≥500μg／mL即可诊断肺动脉栓塞。16排螺旋CT增强扫描联合血清D-二聚体水平检查和DSA联合血清D-二聚体水平诊断检查，若两项检查均支持肺动脉栓塞诊断，则立即确诊，若仅有一项支持则重复上述检查后判断，若上述两项检查均否定肺动脉栓塞诊断，则否定［3］。

统计学指标计算标准如下：阳性率＝真阳性／检测阳性数；阴性率＝真阴性／检测阴性数；灵敏度＝检测方法所得真阳性／（真阳性＋假阴性），特异度＝检测方法真阴性／（真阴性＋假阳性），阳性似然比＝灵敏度／（1-特异度），阴性似然比＝（1-灵敏度）／特异度。

1.4 统计学处理：应用SPSS22.0软件进行统计学分析，本研究所有数据均为计数资料，采用百分位数表示，选择卡方检验，检验水准为0.05，即P＞0.05，差异不存在统计学意义，P＜0.05，差异存在统计学意义。

2 结果

本研究中120例疑似肺动脉栓塞患者经各项检查和金标准诊断，最终确诊89例，排除31例。两项检查诊断结果真阳性、假阳性、真阴性和假阴性及诊断金标准如表1所示，据此计算阳性率、阴性率、灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比及诊断正确率如表2所示，发现DSA联合血清D-二聚体水平诊断检查的阳性率、灵敏度、特异度、阳性似然比及诊断正确率高于16排螺旋CT增强扫描联合血清D-二聚体水平检查，而阴性率和阴性似然比低于后者，但两组差异相近，分别经卡方检验比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两种检查诊断结果比较

表2 二者联合诊断与单独使用小剂量CT诊断指标比较

3 讨论

肺动脉栓塞是中老年人较为常见的血管栓塞性疾病之一，主要由于下肢深静脉血栓、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、异物栓塞和肿瘤栓塞等原因所致，起病急，具有较高的致死率。目前，其早期诊断措施包括D-二聚体检查和CT、DSA等影像学检查措施［4］。

血清D-二聚体水平检查是目前诊断肺动脉栓塞最为常用的非影像学检查措施。大量临床观察认为其检查结果小于500μg／L可基本除外肺动脉栓塞诊断。若患者大于500μg／L，则可进一步安排相关检查以确定诊断。血清D-二聚体可有效反应机体血液凝固程度，但其诊断特异性不高，在肿瘤、创伤、感染、脑卒中、心肌梗死等疾病和手术治疗中都可出现D-二聚体水平的增高［5］。因此，血清D-二聚体的阴性诊断科用于肺栓塞的排除，但进一步诊断需要联合CT或DSA检查。

肺动脉造影 （DSA）是临床诊断肺动脉栓塞的 “金标准”，具有最高的诊断敏感度和特异度。本研究观察结果亦证实DSA联合血清D-二聚体检查诊断各项指标均优于16排螺旋CT增强扫描。但DSA检查存在一定的创伤性，需经皮股静脉穿刺将导管放于右心室甚至肺动脉里，具有较高的治疗适应证和禁忌证。同时，检查过程中极易出现血管损伤、栓子脱落等并发症，导致严重的治疗不良结局。而且DSA检查费用昂贵，临床应用较为局限［6］。因此，极大的制约了DSA作为临床肺动脉栓塞检查的首选措施。

多层螺旋CT有效克服了传统CT常规扫描时间长，呼吸和心血管搏动伪影严重，小血管显影准确性差，难以有效区分叶级肺动脉腔内充盈缺损和图像伪影等缺陷。而且，多层螺旋CT扫描速度快、覆盖范围广，对肺段和亚段检查灵敏度高，造影剂用量少，具有强大的后处理功能特点［7］。本研究观察结果亦表明尽管16排螺旋CT联合血清D-二聚体水平诊断检查的阳性率、灵敏度、特异度、阳性似然比及诊断正确率低于DSA联合血清D-二聚体水平检查，但差异并无统计学意义。故选择操作更为简单安全、创伤小、诊断可靠的16排螺旋CT增强扫描联合血清D-二聚体水平诊断具有重要的临床意义和价值。

［1］何成.血浆纤维蛋白原和D-二聚体升高在肺栓塞复发诊断、治疗中的临床意义［D］.福建医科大学，2012.

［2］张习敏，安力龙.16排螺旋CT增强扫描诊断肺动脉栓塞的影像表现分析［J］.河北医科大学学报，2013，34（8）：942 -945.

［3］郑德清，胡晓明，吴家宽，等.螺旋CT肺动脉重建与DSA肺动脉造影对肺栓塞诊断价值的对比研究 ［J］.临床肺科杂志，2011，16（5）：777-778.

［4］李为洲，徐益明.16层螺旋CT肺动脉造影对肺栓塞诊断价值及对栓子显示情况的研究［J］.中国当代医药，2014，21（33）：106-109.

［5］施昌村，韩必亮，黄崇权.CT扫描联合血清甲胎蛋白检测在原发性肝癌诊断中的意义 ［J］.中国中西医结合消化杂志，2014，22（12）：744-746.

［6］Douma RA，le Gal G，S6hne M，etal.Potential of an age adjusted D-dimer cut-off value to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients：a retrospective analysis of three large cohorts.BMJ，2010，340：1475.

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