来曲唑和氯米芬治疗多囊卵巢综合征不孕患者的效果比较

黎普茜 叶艳娜

来曲唑和氯米芬治疗多囊卵巢综合征不孕患者的效果比较

黎普茜 叶艳娜

目的 比较来曲唑(LE)和氯米芬(CC)治疗经预处理后的多囊卵巢综合征(PCOS) 不孕患者的治疗效果。方.63例PCOS不孕患者, 于本院行第1 次促排卵, 经预处理3～6个月。随机分为两组, LE组29个周期, 月经第3～5天始每天服用C.50 mg, 共5 d。CC组34个周期, 月经第3～5天始每天服用L.5 mg, 共5 d。结果 LE组人绒毛膜促性腺激素(HCG)日子宫内膜厚度高于CC组, 差异具有统计学意义(P<0.05)。两组间HCG日≥18 mm卵泡数、周期妊娠率、多胎妊娠率、自然流产率比较, 差异无统计学意义(P>0.05)。结论 对于PCOS不孕患者, 与CC相比, LE对子宫内膜无不良影响, 诱导排卵效果和周期妊娠结局相当。

多囊卵巢综合征；来曲唑；氯米芬；诱导排卵

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)是一种常见的妇科内分泌疾病之一, 主要的临床表现是雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改变, 常伴有胰岛素抵抗和肥胖。PCOS 在育龄妇女发病率大概是6%～8%, 约占无排卵性不孕症的70%～80%, 国外研究表明约40% 的PCOS 患者因不排卵或稀发排卵而不孕［1］。目前治疗PCOS患者的主要方法是调节内分泌紊乱和诱发排卵。氯米芬(clomiphene citrate, CC)是目前治疗PCOS不孕患者的一线诱导排卵药物, 促排卵率较高［2］, 但临床妊娠率相对较低［3］。随着其他促排卵药物的产生和应用, 部分学者认为来曲唑(letrozole, LE)可以代替CC作为治疗PCOS不孕患者的一线诱导排卵药物, 但此观点争议较大。本研究旨在比较PCOS不孕患者经过3～6个月的调节内分泌紊乱的预处理后, 随机应用LE和CC诱导排卵, 并比较两种药物的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月～2013年5月在东莞市人民医院门诊治疗的63例PCOS不孕患者。诊断标准为欧洲生殖和胚胎医学会与美国生殖学会2003 年提出的鹿特丹标准：①排卵稀发或无排卵；②高雄激素的临床表现和(或)高雄激素血症；③超声提示卵巢多囊样变；3项中符合2项并排除其他内分泌紊乱疾病［4］。初诊时发现高雄激素或糖耐量异常、胰岛素抵抗的患者, 给予炔雌醇环丙孕酮(达因-35)和(或) 二甲双胍预处理3～6个月, 同时需排除输卵管、子宫、男方原因等致不孕患者和CC抵抗患者。所有患者均签署知情同意书, 并按数字随机平行法分入CC组和LE组。

1.2 研究方法 CC组：月经第3～5天始每天服用C.50 mg,共5 d。LE组：月经第3～5天始每天服用L.5 mg, 共5 d。周期第8～10天起, B超监测卵泡发育和子宫内膜厚度。如月经周期第12～14天仍无直径>10 mm的卵泡, 加用人类绝经后促性腺激素(human menopausal gonadotropin, HMG)37.5～75 U/d,直到至少有1个优势卵泡直径达到18 mm时注射人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)10000 U。排卵后常规给予黄体支持。排卵后14 d查尿及血妊娠试验以确定是否妊娠,35 d阴道B超检查见宫内孕囊及胚芽确定为临床妊娠。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差( χ-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基本情况 CC组34周期、LE组29周期。促排卵前, 两组患者的女方年龄、不孕年限、体质量指数(BMI)、血清卵泡生成激素(FSH)、血清黄体生成激素(LH)、总睾酮(T)的水平比较, 差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组患者的HCG日子宫内膜厚度、≥18 mm卵泡数和周期妊娠结局比较 LE组HCG日子宫内膜厚度高于CC组,差异具有统计学意义(P<0.05)。两组间HCG日≥18 mm卵泡数、周期妊娠率、多胎妊娠率、自然流产率比较, 差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 两组患者的基本资料比较(±s)

表1 两组患者的基本资料比较(±s)

注：两组比较, P>0.05

组别周期数女方年龄(岁)不孕年限(年)BMI(kg/m2)血清FSH(U/L)血清LH(U/L)总T(nmol/L) CC组3431.6±3.92.8±3.921.3±4.17.3±2.66.3±3.31.8±0.7 LE组2930.1±2.83.1±2.520.9±3.47.5±4.16.8±2.52.0±0.6

表2 两组患者HCG日子宫内膜厚度、≥18 mm卵泡数和周期妊娠结局比较(±s, %)

表2 两组患者HCG日子宫内膜厚度、≥18 mm卵泡数和周期妊娠结局比较(±s, %)

注：与CC组比较,aP<0.05,bP>0.05

组别周期数HCG日子宫内膜厚度(mm) HCG日≥18 mm卵泡数(个)周期妊娠率多胎妊娠率自然流产率CC组348.4±2.11.4±0.814.7(5/34)0(0/5)20.0(1/5) LE组29 9.5±3.5a1.2±0.5b20.7(6/29)b0(0/6)b16.7(1/6)b

3 讨论

CC是用于诱导排卵最早的药, 是PCOS诱导排卵的首选药。其作用机理是CC与内源性雌激素竞争结合雌激素受体,干扰雌激素对下丘脑的负反馈作用, 促进黄体生成激素与促卵泡生成激素的分泌, 从而促使卵泡发育；随着卵泡发育雌激素分泌增多, 通过正反馈作用, 使促性腺激素释放并达到排卵前峰值, 最后诱发排卵。

LE是第三代芳香化酶抑制剂, 能够高度特异并可逆地抑制芳香化酶的活性, 阻断雄烯二酮及睾酮向雌激素转化, 从而降低雌激素的合成。据研究显示LE有中枢性和外周性两种诱导排卵机制；中枢诱导排卵机制为通过雌激素对下丘脑和垂体的负反馈作用, 促使促卵泡生成激素分泌, 刺激卵泡发育；外周诱导排卵机制为卵巢内雄激素短暂蓄积, 促进促卵泡生成激素受体的表达, 提高卵泡对促卵泡生成激素的敏感性。与CC相比, LE无抗雌激素效应, 对宫颈黏液性状及子宫内膜影响较小；LE半衰期较短且不阻断雌激素受体, 不影响雌激素对下丘脑和垂体的负反馈作用, 随着卵泡的发育,雌激素分泌相应增加, 可限制促卵泡生成激素的过度分泌,避免多个卵泡发育, 不易导致多胎妊娠或严重的卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS)［5,6］。但使用LE诱导排卵需注意有新生儿心脏异常与骨骼畸形的风险, LE诱导排卵后妊娠的大体畸形发生率为1.2%。也有学者认为LE的半衰期较短, 在胚胎着床前药物已经从体内清除干净, 致畸的可能性不大［7］。

本研究中, CC组的子宫内膜厚度低于LE组, 差异具有统计学意义(P<0.05)；周期妊娠率(14.7%)低于LE组(20.7%),但差异无统计学意义(P>0.05), 与李予等［8］研究结果相似。CC组的子宫内膜较薄和妊娠率较低的原因可能在于其的抗雌激素作用, 影响子宫内膜发育, 同时导致宫颈黏液变少、稠厚, 不利于授精和胚胎着床［9］。

总之, 与CC相比, LE对子宫内膜无不良影响, 诱导排卵效果和周期妊娠结局相当, 是治疗PCOS不孕患者的有效诱导排卵药物。但由于本研究的样本量较少, 且未追踪胎儿生长发育情况和新生儿情况, 所以LE能否作为PCOS不孕患者诱导排卵的一线药物和其安全性尚需进一步研究证实。

［1］ Panidis D, Tziomalos K, Papadakis E, etal. Infertility treatment in polycystic ovary syndrome: lifestyle interventions, medications andsurgery. Front Horm Res,2013(40):128-141.

［2］ Dhaliwal LK, Suri V, Gupta KR, etal. Tamoxifen: An alternative to clomiphene in women with polycystic ovary syndrome. Jounal of Human Reproductive Sciences,2011,4(2):76-79.

［3］ Imani B, Eijkemans MJ, te Velde ER, etal. A nomogram to predict the probability of live birth after clomiphene citrate induction of ovulation in normogonadotropic oligomenorrheic infertility. Fertil Steril,2002.77(1):91-97.

［4］ 谢幸, 苟文丽.妇产科学.第8版.北京:人民卫生出版社,2014:361.

［5］ 李尚为.多囊卵巢综合征的促排卵治疗.中国计划生育和妇产科,2014.6(6):12-15.

［6］ Kar S. Clomiphene citrate or letrozole as first-line ovulation induction drug in infertle PCOS women:a prospective randomized trial. Hum Reprod Sci,2012.5(3):262-265.

［7］ Tulandi T, Martin J, Al Fadhli R, etal. Congenital malformations among 911 newborns conceived after infertility treatment with letrozole or lomiphene citrate. Fertil Steril,2006.85(6):1761-1765.

［8］ 李予, 杨冬梓, 阿比德.来曲唑、他莫昔芬和氯米芬治疗多囊卵巢综合征不孕疗效比较.中国实用妇科与产科杂志,2011.8(27):606-608.

［9］ Badawy A, Elnashar A. Treatment options for polycystic ovary syndrome. Int J Womens Health,2011.8(3):25-35.

Comparison of curative effects between letrozole and clomiphene citrate in the treatment of infertility patients with polycystic ovary syndrome

LI Pu-χi, YE Yan-na.
Department of Obstetrics and Gynecology, Dongguan City People’s Hospital, Donggua.523000, China

Objective To compare the curative effects between letrozole (LE) and clomiphene citrate (CC) in the treatment of infertility patients with polycystic ovary syndrome (PCOS) after pretreatment. Methods There wer.63 PCOS infertility patients receiving the first time of ovulation induction in our hospital by pretreatment for3～6 months. They were randomly divided into two groups. LE group

dail.50 mg of CC at3～5 d fo.5 d in29 menstruation cycles. CC group received dail.5 mg of LE in3～5 d fo.5 d in34 menstruation cycles. Results LE group had higher endometrial thickness on human chorionic gonadotropin (HCG) day than CC group, and their difference had statistical significance (P<0.05). The differences of HCG ≥18 mm follicle number, period pregnancy rate, multiple pregnancy rate, and spontaneous abortion rate between the two groups had no statistical significance (P>0.05). Conclusion Compared with CC, LE has no adverse influence on endometrium in PCOS infertility patients, while they both have similar ovulation induction effects and period pregnancy outcomes.

Polycystic ovary syndrome; Letrozole; Clomiphene citrate; Ovulation induction

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.11.009

2015-03-18］

523000 东莞市人民医院妇产科(黎普茜)；广东省东莞卫生学校(叶艳娜)