5例内脏转位患者的腹腔镜胆囊切除术

邓治平,王 强,丁 雄△

(1.重庆忠县拨山中心卫生院 404302;2.重庆医科大学附属第二医院肝胆外科 400010)

·经验交流·

5例内脏转位患者的腹腔镜胆囊切除术

邓治平1,王 强2,丁 雄2△

(1.重庆忠县拨山中心卫生院 404302;2.重庆医科大学附属第二医院肝胆外科 400010)

目的 探讨内脏转位患者行腹腔镜胆囊切除(LC)术的可行性、安全性。方法 回顾性分析重庆医科大学附属第二医院20 000余例LC术中5例内脏转位患者，此5例患者手术方式为术者站于患者左侧、戳孔位置与传统LC相反。结果 术后心电监护24 h，生命体征平稳，无胆道损伤、胆漏、出血、心脑血管并发症，术后2 d出院。结论 只要术前明确诊断，严格掌握手术指针，对内脏转位患者行LC术是安全可行的。

胆囊切除术，腹腔镜;内脏转位;左位胆囊

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为胆囊切除的金标准[1-2]。与开腹胆囊切除术比较，它具有创伤小、痛苦小、术后恢复快等优点；但其胆管损伤(iatrogenic bile duct injury，IBDI)发生率明显高于后者，国外报道IBDI 的发生率为0.21%～0.86%，国内报道IBDI 的发生率为0.13%～1.11%[3]，由此可知全国每年因LC术造成胆管损伤高达上万例。LC术引起胆管损伤的原因很多，其中一个原因是先天性解剖变异——内脏转位。内脏转位包括全内脏转位和部分内脏转位。全内脏转位是指胸、腹部所有脏器均发生转位，即所谓的“镜面人”；部分内脏转位主要指胆囊位于腹正中线左侧，而其他内脏位置均正常，即所谓的左位胆囊。因为内脏转位时其内脏器官解剖与正常人相反，所以不论从操作习惯还是解剖结构上来讲，对这类患者进行LC术都比常规LC术更难，但内脏转位并非是LC的禁忌证，早在1991年Campos等[4]就成功开展了全内脏转位患者的LC。1993年4月至2013年12月重庆医科大学附属第二医院共开展LC 20 000余例，内脏转位组病例共5例，调整腹部戳孔位置后均顺利完成LC术。现将5例内脏转位患者的诊断、LC术的操作经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 重庆医科大学附属第二医院共开展的20 000余例LC术中，男7 637例，女12 363例，年龄17～85岁，平均46.3岁。其中内脏转位5例，一般临床参数见表1。5例患者中，慢性结石性胆囊炎左上腹痛急性发作3例，胆囊多发息肉1例，体检发现胆囊结石无症状1例，病程1个月至2年，有左上腹或中上压痛，无反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性3例。

表15 例患者一般临床参数

MRCP：磁共振胰胆管造影。

1.2 方法 全身麻醉，仰卧位头高脚低30°，左倾15°，术者站于患者左侧，第一助手站于右侧，握镜助手站于患者左侧，显示器位于患者头部。于脐部做一长为1 cm的弧形切口，建立气腹，压力为12 mm Hg于脐部置入腹腔镜。2例患者可见肝脾胃肠等脏器位置左右对换，呈镜像翻转，胆囊位于左上腹肝脏胆囊床内，3例患者仅胆囊位于左半肝，无其他内脏转位。于腋前线作1 cm切口作为主操作孔，置入10 mm Trocar，于正中线和肋缘下左锁骨中线处分别作 5 mm切口作为辅助操作孔和第二辅助操作孔，分别置入5 mm Trocar。解剖胆囊三角，看清胆囊管、肝总管、胆总管走形，确认胆囊动脉和胆囊管后，用生物夹分别夹闭，顺逆结合用电凝勾将胆囊从胆囊床分离，用电凝勾离断胆囊动脉和胆囊管，自剑突下切口取出胆囊。最后检查胆囊床、胆管、血管，确认无出血、胆漏后放置引流管。

2 结果

5例内脏转位患者均顺利完成LC术，无中转开腹，无胆漏、腹腔出血等并发症，未增加手术时间；术后病检报告胆囊息肉伴慢性胆囊炎1例，胆固醇结石伴慢性胆囊炎4例，术后心电监护24 h后拔除引流管、流质饮食，术后2 d生命体征正常，顺利出院，平均住院天数4 d，术后5例患者均接受4～24个月的随访，平均随访18.5个月，无死亡病例，恢复良好。

3 讨论

生活环境、饮食、遗传等原因造成胆囊结石疾病的发生越来越多，并呈逐年上升趋势，一旦发生，若未及时治疗或治疗不当，可能导致诸多并发症的发生，如结石进入胆总管后引起胆源性胰腺炎、胆管炎和黄疸等并发症[5]，因此，宜及早切除病变胆囊。但胆囊转位给手术增加了难度，单纯胆囊转位而无其他内脏转位，即左位胆囊是非常罕见的，其发生率约为0.04%～0.30%[6]，其发生原因是胚胎发育异常，可能涉及两种机制：(1)胆囊在发育形成过程中从右向左迁移，但其胆囊管解剖位置正常，从右向左跨越胆总管；(2)直接自左侧形成胆囊，胆囊管由左侧直接加入胆总管或肝总管[7]。据报道，全内脏转位的发生率约为1/10 000[8]。一些全内脏转位患者患Kartagener综合征，又称为内脏逆位-鼻窦炎-支气管扩张综合征，或称家族性支气管扩张，此类患者具有常染色体隐性遗传倾向[9]，行LC的风险较大，手术并发症多，但不是胆囊结石、胆囊炎的危险因素[10]。未曾就诊过的年轻患者中有30%因左上腹痛就诊，大约10%因右上腹痛就诊[11]，而已知有内脏转位的患者往往可很快明确诊断，就诊断而言应做到：(1)详细询问病史，注重与胃溃疡，肠炎，泌尿系统疾病等的鉴别；(2)仔细查体，特别是腹部专科查体；(3)常规实验室检查；(4)心电图、心脏彩超、腹部B超、上腹部CT，但也有腹部CT未发现胆囊转位，而行MRCP后发现者[6]，因此必要时应做MRCP，同时有助于排除肝内外胆管梗阻。

在诊断明确之后，针对内脏转位患者行LC术，术前应对整个手术做好周密详细的计划，特别应做好随时中转开腹的准备，手术应由经验丰富的专科医生进行[12]。本文报道的5例内脏转位LC术，其术中腹腔镜的安放、术者、助手所站位置均与常规LC术相同。由于胆囊转位，术中解剖胆囊三角有一定难度，应做到慎重，反复确认结构后操作。如遇胆囊动脉出血时应用纱条加压止血并直接用生物夹夹闭胆囊动脉；若出血量大，视野不清应立即中转开腹；手术操作应轻柔，切勿对胆囊三角内管道系统强行剥离。使用电凝勾时必须提起欲切断或电凝的组织，采用顺逆结合法进行胆囊剥离。术后处理与常规LC术相同，常规留置腹腔引流管，若术后引流有出血性液体，且达到100 mL/h，应及时再次行腹腔镜探查或剖腹探查[13]。也有学者行三孔或单孔腹腔镜转位胆囊切除术[9，14]，其可行性和安全性与常规LC术无明显差别，因此，对于内脏转位患者，尽量采取熟悉的手术方式，降低手术难度。总的说来，内脏转位患者行LC术是安全可行的。

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邓治平(1969-)，主治医师，本科，主要从事临床外科工作。△

,E-mail：dxiong@yeah.net。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.06.044

R657.4

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1671-8348(2015)06-0838-02

2014-08-11

2014-10-18)