胸腔镜下治疗克氏针折断游走至左上纵隔及右胸腔1例

曾宪华,邹志强,高　洋,刘　洋

(1.中国人民解放军第八九医院胸外科，山东潍坊 261041;2.济南军区总医院胸外科，济南 251600)

·短篇及病例报道·

胸腔镜下治疗克氏针折断游走至左上纵隔及右胸腔1例

曾宪华1,邹志强2△,高洋1,刘洋1

(1.中国人民解放军第八九医院胸外科，山东潍坊 261041;2.济南军区总医院胸外科，济南 251600)

作者应用胸腔镜手术同期取胸腔及纵隔内金属异物，效果良好，现报道如下。

1　临床资料

患者，男，36岁。因左胸锁关节内固定术后10年，内固定克氏针断裂、游走移位于纵隔和胸腔5年于2014年4月23日入院。自诉时有胸痛，无发热及其他不适。胸部X线片及胸部CT示左胸锁关节内固定术后，左上纵隔及右肺下缘近膈肌处金属异物影(图1～4)。术前诊断为左上纵隔及右胸腔内金属异物存留。完善术前准备后，在全身麻醉双腔气管插管胸腔镜下行纵隔、胸腔内异物取出术及左胸锁关节内固定材料取出术。患者先取左侧卧位，右腋中线第5肋间为胸腔镜观察孔，取右第7肋间腋前线及腋后线两个操作孔，探查见克氏针断端位于膈肌肋部附着处，未穿破膈肌和肺脏，周围粘连(图5)，以卵园钳分离后将其取出；然后患者取右侧卧位，取左腋中线第7肋间为胸腔镜观察孔，左腋前线第4肋间、左腋后线第5肋间为操作孔，切开主动脉弓上纵隔胸膜，游离左锁骨下动脉及食管和胸导管，避免损伤，克氏针断端在近气管处，尖端向上(图6)，仔细分离后将其取出；平卧位后将左胸锁关节残余克氏针取出。

图1　左上纵隔及胸12右侧金属异物

图2　胸12右侧与右膈肌间异物

图3　气管左前异物影

图4　气管左侧主动脉上缘异物影

图5　右胸腔内金属异物

图6　左上纵隔内金属异物

2　讨论

胸锁关节脱位克氏针内固定是常见的手术方式，屡有克氏针折断进入胸腔的报道[1-2]，克氏针钻入胸骨端过深固定后留置时间过长，因应力作用致克氏针疲劳折断是造成克氏针折断移位的常见原因。一般以术后6～8周取针为好。此患者行内固定术后长期未取克氏针，在上肢活动、呼吸运动等作用下，对克氏针产生一定的应力，长期作用引起克氏针的疲劳折断，使克氏针断端游走移位于胸腔及纵隔，所幸未伤及肺脏和心脏大血管等重要组织。分析断针游走路线，应该是克氏针尖端在手术时就已经或接近穿透胸骨，在长期应力作用下断裂后穿出胸骨后。因克氏针是交叉固定，略水平的断针自纵隔游走至右胸腔，而向下倾斜的断针则坠入纵隔，在主动脉弓气管分叉上方阻止了其继续下移。

患者纵隔及右胸腔金属异物长期存留，因惧怕开胸手术创伤大和手术风险高而长期未手术，克氏针尖端锐利，如果在断裂、游走和手术取出过程中伤及心脏、大血管等容易危及生命。现代胸腔镜外科的发展使微创手术取出纵隔及胸内金属异物，探查范围广、创伤小而能为患者所接受。胸腔镜下取出胸腔内异物相对简单，但术前要明确异物是否在胸腔，本例术中见断针在膈肌肋部附着处，周围有粘连，略加分离即将其取出。纵隔处断针处理较困难，因断针紧邻主动脉弓、锁骨下动脉及食管、气管、胸导管等重要结构，容易误伤，在手术中将左锁骨下动脉及食管和胸导管等仔细分离，顺组织间隙向气管处仔细分离探查，发现断针的尖端后将断针缓慢取出。

[1] 陈庆玉，程少文，寇冬权，等.胸锁关节脱位术后克氏针游走胸腔一例[J].中国骨与关节损伤杂志，2010,25(10):893.

[2] 刘建斌，李春龙，梁晓芬.胸锁关节脱位合并同侧锁骨骨折术后克氏针折断坠入胸腔一例[J].中国骨与关节损伤杂志，2005,20(8)：570.

曾宪华(1970-)，副主任医师，硕士，主要从事普胸外科临床研究。△

，E-mail:zzqxwk@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.05.054

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1671-8348(2015)05-0719-02

2014-11-10

2014-12-18)