锁定钢板治疗老年人肱骨近端脆性骨折32例临床研究*

刘晓峰，董启榕，徐又佳，周海斌，徐 炜，谢宗刚，茅泳涛

(苏州大学附属第二医院骨科，江苏苏州 215004)

·经验交流·

锁定钢板治疗老年人肱骨近端脆性骨折32例临床研究*

刘晓峰，董启榕，徐又佳，周海斌，徐 炜，谢宗刚，茅泳涛△

(苏州大学附属第二医院骨科，江苏苏州 215004)

目的 探讨锁定钢板治疗老年人肱骨近端脆性骨折的疗效及技术关键。方法 选择2009年10月至2011年1月苏州大学附属第二医院骨科行锁定钢板治疗的32例肱骨近端脆性骨折患者。术中复位骨折后锁定钢板固定，术后早期功能锻炼，采用Neer评分标准随访患者肩关节功能。结果 32例患者均获得随访，随访时间12～20个月，平均14个月，所有骨折均愈合；肩关节Neer评分优18例，良9例，可4例，差1例，优良率为84.38%(27/32)；无肱骨头缺血坏死发生。结论 肱骨近端锁定钢板适合于大部分肱骨近端脆性骨折的治疗，尤其是三部分及部分四部分骨折，可提供可靠的骨折固定，能进行早期功能锻炼，效果优良。

肱骨骨折，近端；脆性骨折；锁定钢板

脆性骨折是指发生在不高于站立位高度情况下跌伤引起的骨折，是骨质疏松症最严重的后果。据统计，美国每年发生40万人次脆性骨折，到2040年数量将增加一倍[1]。骨折常发生于桡骨远端、肱骨近端、椎体及髋部。肱骨近端骨折发生率不低，占全身骨折的4%～5%，其中15%～20%为移位骨折，大多需要手术干预[2]。脆性骨折由于明显的骨质疏松，给内固定治疗带来了困难。

肱骨近端锁定钢板是带有锁定螺孔的骨折固定器械，螺钉和钢板通过锁定螺孔成为一体。锁定钢板遵循外固定原则，其稳定性不依赖钢板与骨骼间的摩擦力。由于在螺钉和钢板间存在成角稳定界面，允许放置锁定钢板时完全不接触骨骼，因此符合生物学观点固定原则，可用于骨质疏松性骨折的治疗，在放置钢板时可以减少骨折端的暴露，达到微创的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年10月至2011年1本院收治的32例肱骨近端骨折患者。其中男8例，女24例；年龄52～89岁，平均(68.2±15.5)岁；均为轻微外伤导致的闭合性骨折，合并髋部骨折2例，合并同侧桡骨远端骨折4例；Neer分型二部分骨折9例，三部分骨折20例(合并脱位1例)，四部分骨折3例。纳入标准：新鲜闭合的肱骨近端脆性骨折患者。排除标准：(1)车祸、撞伤等较大暴力引起的骨折；(2)骨折简单，无移位，不需手术者及经典四部分骨折需行肱骨头置换者；(3)病理性骨折。

1.2 手术方法 患者入院后给予超肩石膏固定或贴胸位固定以防止骨折进一步移位加重损伤，完善辅助检查，行三维CT重建以明确骨折分型，控制内科并存病以达到围术期标准。术前即开始规范抗骨质疏松治疗：基础治疗(补充钙剂)及促进骨吸收(活性维生素D)或抑制骨吸收治疗(降钙素)。手术入路：采用臂丛麻醉或全身麻醉方式，取“沙滩椅”体位便于手术操作及麻醉监护。三角肌至胸大肌间隙入路，头静脉牵向内侧并保护，显露骨折端，定位结节间沟并以此作为复位标志。先牵引骨折远端，骨折内侧骨膜稍剥离，内侧骨折复位后可见结节间沟标志恢复解剖位置，如合并大结节骨折，可将骨折块用大巾钳或克氏针临时固定，锁定钢板置于大结节下方0.5 cm处，骨折复位满意后，先固定中间滑动孔，然后安置导向器，向肱骨头转入4～6枚自攻型锁定螺钉，远端2～3枚自攻型锁定螺钉固定，骨质缺损严重时植入人工骨。如有肩袖损伤则行一期修复。切口内放置负压引流管后逐层关闭切口。

1.3 术后处理 置入后常规抗菌药物使用48～72 h，患肢悬吊止动。置入后48 h拔除引流管，常规拍摄肩关节正位及穿胸位片后，开始被动锻炼及悬垂画圈锻炼至逐步主动运动。出院后根据术前情况进行抗骨质疏松治疗，1个月摄片复查后可展开全面主动锻炼。定期复查，前3个月拍摄X线片，每月1次，其后2个月1次直至骨折愈合。

1.4 影像学评估 骨折愈合：大量骨小梁通过骨折线，骨折线模糊；骨折不愈合：置入后6个月仍无明确骨小梁穿过骨折线。

1．5 肩关节功能评定 采用Neer评分标准[2]，评分为百分制，其中疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖位置10分；90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。

2 结果

32例患者均获得随访，随访时间12～20个月，平均14个月。解剖复位10例，近似解剖复位15例，6例复位可，1例外科颈内侧皮质嵌插短缩，所有骨折均愈合。肩关节Neer评分优18例，良9例，可4例，差1例，优良率84.38%。本组病例无肱骨头缺血坏死发生；1例有1枚螺钉穿出肱骨头，术后2个月给予拔除；无肩峰撞击发生。典型病例：男性，54岁，行走时摔伤，见图1～3。

图1 术前X线片及三维CT重建

图2 术后48 h X线片

图3 术后6个月X线片

3 讨论

3.1 肱骨近端脆性骨折特点 随着人口老龄化，骨质疏松性骨折给社会带来了沉重的经济负担，骨质疏松症的本质是骨的力学性能下降，其患病率随着人群年龄的增加而增加[3]。随着年龄的增长，骨密度降低，骨的机械强度亦明显降低，轻微的损伤即可导致骨折，由于年老所致的视力下降、肌力和平衡能力减退容易发生跌倒也与脆性骨折有关[4]。脆性骨折是骨质疏松症最严重的并发症，由于骨质疏松时骨皮质变薄，皮质骨内孔隙增多，松质骨骨小梁数量减少变细，甚至断裂，大大减弱了对螺钉的把持力，普通钢板治疗脆性骨折时螺钉拔出，钢板失用等风险必然增加。脆性骨折治疗的最终目的在于避免再次骨折，这就需要尽可能快的有效治疗，恢复运动和功能，减少各种卧床并发症，手术应尽量微创，以减少出血、手术时间，且应获得稳定的固定。尽早开始抗骨质疏松治疗也是一个重要的干预措施。

3.2 肱骨近端脆性骨折的治疗选择 大部分肱骨近端骨折可采用保守治疗，但是移位或不稳定的骨折则需要手术治疗，内固定物的选择有克氏针、张力带钢丝、髓内钉、钢板及人工肱骨头置换等。经皮穿针对软组织和骨折块的创伤很小,与其他技术相比，其对血供的破坏最小，但是仅适用于部分简单的二部分骨折及儿童骨折，且力学性能不佳，易导致退钉[5]。髓内钉也可用来治疗肱骨近端两部分骨折和三部分大结节骨折，治疗三部分骨折时疗效与锁定钢板相似，但很难应用于四部分骨折，且进针时常需切开肩袖，术后存在肩袖愈合过程，对肩关节功能造成一定的影响,手术适应证比较严格[6]。而脆性骨折时外科颈常粉碎，骨质量的降低导致进针时易劈裂。关于四部分骨折采用一期人工关节置换还是切开复位内固定仍有争议,也没有充分的临床证据表明关节置换的效果优于锁定钢板[7]。董宏然等[8]使用肱骨头置换治疗三部分和四部分肱骨近端骨折，本文中锁定钢板治疗脆性骨折，获得了较好的优良率。虽然人工肱骨头置换可以迅速改善疼痛，但在功能方面疗效欠佳[9-11]，有研究主张采用骨折型的人工肱骨头之后治疗肱骨近端骨折，但还是存在技术要求高，假体价格昂贵，术中骨水泥反应，术后假体松动、磨损、脱位，肩峰撞击征等问题[12]。也有研究称人工肱骨头置换适用于经典四部分骨折、四部分骨折合并肩脱位、肱骨头劈裂和塌陷大于45%[13]。

3.3 锁定钢板治疗肱骨近端脆性骨折 肱骨近端锁定钢板采用解剖形设计，可简化手术操作，减少对肱二头肌长头腱的干扰，降低肩峰下撞击的危险；减少软组织剥离及钢板与骨面的压力，从而减少了对血供的破坏；锁定螺钉间相互成角，具有较好的抗拉力，增加了其在骨质疏松骨骼中的抓持力，有效防止内固定松动、拔出，特别适用于近关节骨折及骨质疏松患者的骨折[14]。其抗压和抗拉伸的生物力学性能优于其他内固定物[15]。Walsh等[16]研究比较锁定钢板与传统非锁定钢板的生物力学，证实了锁定钢板比传统钢板有更强的固定能力，锁定钢板的抗衰竭强度比传统钢板高出23%。锁定钢板上的缝合孔可以临时固定钢板，利于缝合可能的肩袖损伤。肱骨近端脆性骨折由于骨质疏松，可供复位的机会不多，复位的关键在于内侧皮质，内侧纠正短缩后，利用结节间沟作为定位标记，手法复位不难，然后可以使用普通螺钉置入钢板中间的滑动孔，利用钢板的解剖外形进一步修正骨折移位，且可以上下微调。手术过程应尽量保留骨折块的血液供应，尤其是内侧血管束[17]，只要来自肩关节后内方关节囊的血供得以保留,肱骨头仍可通过其丰富的血管吻合获得足够的血供[18]，有限切开和间接的骨折复位可有效地保护肱骨头骨折块的血液供应[19]。若骨折涉及骨干，锁定钢板在作为桥接钢板使用时，在骨折区域至少要有3～4个孔的空置，以便为间接愈合提供足够的弹性，也可避免因应力集中而出现的钢板断裂[20]。

3.4 肱骨近端锁定钢板的并发症 文献报道的锁定钢板并发症包括肱骨头缺血坏死、螺钉穿出、钢板断裂、术后感染、肩峰撞击、骨折延迟愈合及不愈合等[21-22]。本研究32例患者使用肱骨骨近端锁定钢板治疗优良率达到84.38%，其可能原因：(1)病例选择合适，对经典四部分骨折，肱骨头粉碎严重者不再考虑内固定；(2)术中注意微创操作，避免多次复位引起的骨质进一步压缩塌陷，骨缺损严重时予以植骨；(3)因钢板固定牢靠，利于术后早期康复；(4)注重骨质疏松的治疗，尽量避免二次骨折。本组有1例螺钉穿出至肱骨头，待骨折初步愈合后拔除改螺钉，积极功能锻炼，亦获得较好的肩关节活动度。

总之，肱骨近端锁定钢板适合于大部分肱骨近端脆性骨折的治疗，尤其是三部分及部分四部分骨折，可提供可靠的骨折固定，从而能进行早期功能锻炼，取得优良效果。在骨折治疗时，应考虑骨质疏松的治疗，骨折愈合不是唯一目的，降低病残率及病死率是首要的目标。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.05.040

国家自然科学基金资助项目(81171730)。 作者简介：刘晓峰(1977-)，主治医师，硕士，主要从事创伤骨科工作。△

,E-mail：799025261@qq.com。

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