人工全髋关节置换术治疗股骨颈骨折内固定术后股骨头缺血性坏死*

谭美云，郭 杏，张忠杰

(泸州医学院附属医院：1.骨与关节外科；2.整形烧伤科，四川泸州 646000)

论著·临床研究

人工全髋关节置换术治疗股骨颈骨折内固定术后股骨头缺血性坏死*

谭美云1，郭 杏2，张忠杰1

(泸州医学院附属医院：1.骨与关节外科；2.整形烧伤科，四川泸州 646000)

目的 探讨人工全髋关节置换术治疗股骨颈骨折内固定术后股骨头缺血性坏死的疗效。方法 对泸州医学院附属医院骨与关节外科32例股骨颈骨折内固定术后股骨头缺血性坏死患者行人工全髋关节置换术。患者男18例，女14 例,年龄35～62岁，平均50.6岁,左侧19例，右侧13例。手术后 8～26个月确诊为股骨头缺血性坏死，平均 17.1个月。人工髋关节置换时间距初次手术时间为15～48个月，平均27.2个月。股骨头缺血性坏死的X线Ficat分期：Ⅲ期8例，Ⅳ期24例。术前改良Harris 评分(40.9±9.8)分。本组患者均采用生物型人工关节。结果 术后切口均Ⅰ期愈合。全部患者随访6～48个月，平均28.3个月。末次随访Harris评分为(90.8±4.4)分，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。其中优25例，良5例，可2例，优良率93.8%。术中1例发生假体周围骨折(C型)，2例出现股骨近端劈裂骨折，相应处理后骨折均愈合。随访期间未见感染、脱位、假体松动等并发症发生。结论 人工髋关节置换术是治疗股骨颈骨折内固定术后股骨头缺血性坏死的有效方法。

骨颈骨折；股骨头坏死；人工全髋关节置换；内固定

股骨颈骨折在临床较为常见，约占全身骨折的3.6%。随着内固定技术的发展，股骨颈骨折的治疗取得了较好的疗效[1-2]，但术后股骨头缺血性坏死的发生率仍然较高[3]。人工髋关节置换术是目前治疗内固定术后股骨头缺血性坏死最为常用的方法[4-5]。2003年1月至2012年6月，本科收治股骨颈骨折内固定术后股骨头缺血性坏死32例，均采用人工全髋关节置换治疗，获得较好疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例，男18例，女14 例；年龄35～62岁，平均50.6岁。受伤原因：交通车祸伤15例，坠落伤6 例，摔伤11例。左侧19例，右侧13例。均为闭合性骨折。骨折按Garden 分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型12例，Ⅳ型14例。按骨折部位分型：头下型22例，经颈型8例，基底型2例。原手术方式：闭合复位空心加压螺钉固定26例，切开复位空心加压螺钉固定6例。发现股骨头坏死的时间为手术后 8～26个月，平均 17.1个月。主要临床症状：患髋疼痛、跛行、活动受限。股骨头缺血性坏死的X线Ficat分期：Ⅲ期8例，Ⅳ期24例。术前改良Harris 评分为(40.9±9.8)分。人工髋关节置换时间距初次手术时间为15～48个月，平均27.2个月。

1.2 方法

1.2.1 术前计划 拍摄骨盆正位片、患髋侧位片及股骨近侧段正侧位片。模板测试：确定髋臼杯的位置和尺寸、股骨柄的类型和直径、股骨颈的切割高度和股骨假体颈的长度。

1.2.2 手术方法 采用气管插管全身麻醉，健侧正侧卧位。首先在空心螺钉的钉尾处做点状切口，显露钉尾及垫片，取出空心螺钉，用小刮钥彻底清除钉道及附近肉芽组织，并用碘附和生理盐水反复冲洗，缝合。然后取后外侧切口,切口长约10 cm,逐层切开皮肤、皮下组织，深筋膜，钝性分离臀大肌，贴近止点切断短外旋肌群，显露髋关节后方关节囊，以髋臼后缘为基底将后方关节囊切成矩形瓣，并悬吊，显露股骨头、颈。屈膝屈髋并内收内旋脱出股骨头。自小转子上方1.0～1.5 cm 处截骨，显露并清理髋臼，髋臼锉逐号同心圆打磨髋臼，直至软骨下骨点状渗血，根据髋臼锉的大小选择髋臼假体，以外展45°、前倾15°的角度安装假体及内衬。先使用小骨刀或者峨眉锉轻轻敲除股骨颈截骨面的硬化骨，然后开髓，并用髓腔锉逐号扩髓。安装试模、复位，确认肢体长度，关节稳定性和活动度良好。植入假体柄及头，复位髋关节，再次确认无误后，重建后方关节囊及短外旋肌群。逐层缝合。关节腔内放置血浆引流管一根。本组使用假体：均为生物型假体，其中DEPUY公司提供假体17髋，Zimmer公司提供假体15髋。

1.2.3 术后处理 术后下肢保持外展外旋位。术前30 min和术后24 h使用一代头孢类抗菌药物。术后6 h立伐沙班常规抗凝。术后48 h拔除血浆引流管。术后24 h内，按摩、挤压术侧小腿肌肉，帮助患肢静脉血液回流，防止下肢深静脉血栓形成。术后第1天始，在医生指导下进行股四头肌舒缩锻炼，踝关节屈伸运动及屈膝、屈髋训练。术后3～5 d，患者扶双拐或助行器下床活动，术后2周拆线。出院后门诊随访。

1.2.4 随访 患者术后进行改良Harris评分[6]及影像随访。观察术后并发症和功能恢复情况。改良Harris 评分标准：满分为100分，其中90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。术前、术后Harris评分由同一名医生完成。

2 结果

术后切口均Ⅰ期愈合。全部患者随访6～48个月，平均28.3个月。末次随访Harris评分(90.8±4.4)分，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。其中优25例，良5例，可2例，优良率93.8%。术中1例在复位过程中发生假体周围骨折(C型：温哥华分型)，予以锁定钢板固定，8个月后骨折愈合。2例出现股骨近端劈裂骨折，予钢丝固定，6个月后骨折愈合。随访期间未见感染、脱位、假体松动等并发症发生，所有患者双下肢基本恢复等长。患髋疼痛完全消失，关节活动功能满意，步态正常，恢复日常生活和工作，见图1。

A:内固定术后1年半正位片;B:人工全髋关节术后1周正位片;C:人工全髋关节术后1年正位片。

图1 典型病例

3 讨论

对于股骨颈骨折，除了部分无移位的稳定型骨折和全身情况极差不能耐受手术者采取保守治疗外，其余大部分的股骨颈骨折需行手术治疗。人工关节置换和内固定是治疗股骨颈骨折的最常采用的两种方法[7]。Bhandari等[8]的调查发现，大部分骨科医生主张对小于50 岁的股骨颈骨折患者采用内固定治疗，大于70岁的股骨颈骨折患者实施人工关节置换。对50～70岁的股骨颈骨折患者究竟采取何种治疗方法没有定论。而作者采用的标准是以65岁为界，大于65岁采用人工关节置换，小于65岁采用内固定。国外报道[9]，股骨颈骨折内固定术后股骨头缺血性坏死高达20%～30%。国内危杰等[10]对行内固定治疗的137 例股骨颈骨折患者资料进行了回顾性研究，平均随访49.1个月，发现发生股骨头缺血性坏死者51 例(37.2%)，发展成晚期塌陷者33 例(24.1%)。并认为股骨颈骨折的原始移位程度是决定骨折术后是否发生股骨头缺血性坏死的主要因素。骨折的复位情况(包括对线和对位)对股骨头缺血性坏死及晚期塌陷的发生有很大影响。目前，对Ficat分期Ⅲ期和Ⅳ期患者，人工髋关节置换术仍然是最为理想的方法。但股骨颈骨折内固定术后股骨头缺血性坏死的人工关节置换手术有其自身的特点。

3.1 手术切口选择 对于一期同时完成内固定取出和关节置换的患者涉及手术切口的选择。本研究病例初次内固定手术均采用空心加压螺钉固定，无论是闭合复位还是切开复位，作者的体会是：手术之前仔细触摸钉尾，若触摸困难，可以C臂定位，并标记；手术时在标记处做点状切口即可顺利取出内固定物，出血少，创伤小，时间短。内固定取出后即可按照标准后外侧切口进行下一步关节置换。

3.2 手术时机选择 内固定取出和关节置换是一期实施还是分期进行，各家医院不一。一期实施手术，优点就是减少1次手术，相应减少了患者的痛苦和住院费用，缺点就是由于内固定及其钉道周围的肉芽组织，存在潜在感染的可能性。至于有研究提及的内固定取出后股骨近端骨量丢失及钉孔处骨水泥溢出等问题[11]，通过本组病例观察，作者认为空心加压螺钉取出后骨量丢失并不多，生物型假体的使用不存在骨水泥外溢问题。因此，在取出内固定后，对钉道及其周围肉芽组织彻底清除并反复冲洗基础之上，作者推荐手术一期施行。

3.3 手术中注意事项 (1)由于钉道周围和骨折愈合部骨质硬化、股骨距骨皮质异常增厚，股骨颈截骨时用力要均匀，摆锯完全截断后再取出股骨头。若按照常规最后使用宽骨刀截残留骨质会发生骨的劈裂。(2)股骨头坏死塌陷及继发性髋关节骨性关节炎，关节活动度差，髋关节周围软组织挛缩。尤其开放复位者，髋关节前方瘢痕形成，粘连。为增加显露和增大关节活动度，需要行髋关节周围挛缩组织的广泛松解。(3)由于股骨颈截骨面硬化骨的存在，股骨侧开髓前需清除硬化骨。尤其要清除股骨距内侧硬化骨质,避免在操作工程中造成大转子或股骨近端骨折。(4)大多股骨颈骨折并非完全解剖复位，骨折愈合后股骨颈前倾角发生变化，在判断股骨侧假体柄的前倾角时要参照小粗隆，勿仅仅参照髓腔截面形态。

3.4 手术并发症 本组患者有1例在假体安装完毕复位过程中发生假体周围骨折，属于C型骨折(温哥华分型)，骨折部位位于股骨髁上，立即予以股骨髁锁定钢板固定。由于患肢长时间功能障碍，骨质疏松是导致骨折的主要原因。有2例出现股骨近端劈裂不全骨折，予钢丝固定，其原因分析如下：(1) 股骨近端部分骨质硬化，骨弹性较差；(2)股骨距内侧硬化骨质清除不彻底，髓腔锉或者股骨侧假体柄在下行过程中向外移，导致劈裂；(3)骨质疏松；(4)操作力度偏大。提示在处理股骨侧时一定谨慎，操作规范，除此之外，可以预防性捆绑钢丝加以防范。

[1]刘勇，孙磊.42例股骨颈骨折经皮空心螺钉内固定术临床观察[J].中国矫形外科杂志，2010,18(22):1930.

[2]Seyfettinolu F,Ersan O,Kovalak E,et al.Fixation of femoral neck fractures with three screws:results and complications[J].Acta Orthop Traumatol Tur,2011,45(1):6-13.

[3]Haidukewych GJ.Salvage of failed treatment of femoral neck fractures[J].Instr Course Lect,2009,58(1):83-90.

[4]王广辉,许杰,郭坤营,等.髋部骨折内固定失败后的全髋关节置换术疗效评估及影响因素分析[J/CD].中华关节外科杂志：电子版,2012,6(2)：44-47.

[5]张秀丽,刘勇,任凯晶,等.二期人工全髋关节置换治疗股骨颈骨折内固定术后股骨头缺血性坏死[J].中国修复重建外科杂志,2010,24(3):257-261.

[6]Byrd JW,Jones KS.Hip arthroscopy in the presence of dysplasia[J].Arthroscopy,2003,19(10):1055-1060.

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[9]Bhandari M,Devereaux PJ,Swiontkowski MF,et al.Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral neck.A meta-analysis[J].J Bone Joint Surg Am,2003,85(9):1673-1681.

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[11]冉学军，邓长青，苏琴,等.全髋关节置换术治疗股骨颈骨折内固定失败及术后股骨头缺血坏死[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,27(8):714-715.

Total hip repalcement for osteonecrosis of the femaoral head after failed internal fixation of femaoral neck fracture*

TanMeiyun1,GuoXing2,ZhangZhongjie1

(1.DepartmentofOrthopaedics;2.DepartmentofBurnsandPlasticSurgery,theAffilialedHospitalofLuzhouMedicalCollege,Luzhou,Sichuan646000,China)

Objective To explore the therapeutic effect of total hip replacement (THR) in treating osteonecrosis of the femoral head (ONFH) after failed internal fixation of femoral neck fracture.Methods From January 2003 to June 2012，32 cases (19 left hips and 13 right hips) of ONFH after failed internal fixation of femoral neck fracture were treated with THR.There were 18 males and 14 females with an age range from 35 to 62 years (mean,50.6 years).The ONFH was diagnosed at 8-26 months (mean,17.1 months) after internal fixation;the THR were conducted 15-48 months after first surgery (mean,27.2 months).According to Ficat classifi cation,there were 8 cases at stage Ⅲ and 24 cases at stage IV.The Harris score was (40.9±9.8).The prosthesis of biology was used.Results All wounds healed by first intention.All cases were followed up for 6-48 months (mean,28.3 months).The Harris score was (90.8±4.4) at last follow-up,showing significant difference when compared with the preoperative value (P<0.05).The hip function were excellent in 25 hips,good in 5 hips,fair in 2 hip,and the excellent and good rate was 93.8%.There were 1 cases of periprosthetic femoral fracture(type C),2 cases of proximal femoral splitting fractures fractures.After corresponding treatment，fracture was healed in all cases.There were no complications (infection,loosening dislocation or subsidence,etc).Conclusion Total hip replacement is an effective method for the treatment of ONFH after failed internal fixation of femoral neck fracture.

femoral neck fracture;femur head necrosis;total hip arthroplasty;internal fixation

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.05.019

四川省教育厅科研项目(12ZB062)。 作者简介：谭美云(1974-)，副主任医师，主要从事人工关节置换的基础与临床研究。

R687.4

A

1671-8348(2015)05-0633-03

2014-10-13

2014-11-10)