环状混合痔行吻合器痔上黏膜环切钉合术患者的近期及远期并发症分析

蓝兴菊

(重庆市中医院肛肠科 400021)

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环状混合痔行吻合器痔上黏膜环切钉合术患者的近期及远期并发症分析

蓝兴菊

(重庆市中医院肛肠科 400021)

目的 探讨吻合器痔上黏膜环切钉合术(PPH)对环状混合痔患者的临床治疗效果，并对其近期及远期并发症发生情况进行分析。方法 选取该院2011年1月至2013年1月收治的环状混合痔患者139例为研究对象，分为PPH组(72例)以及外剥内扎术组(67例)，对比分析两组患者临床治疗效果及近远期并发症发生情况。结果 PPH组患者手术时间、术后出血量、术后肛门视觉模拟评分(VAS)疼痛评分、伤口愈合时间、平均住院时间低于外剥内扎术组，总体满意度高于外剥内扎术组，差异有统计学意义(P<0.05)。PPH组术后便血、疼痛、瘙痒、脱垂、肛周不适、排便困难等症状缓解率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。PPH组近期并发症、远期并发症发生率均低于外剥内扎组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 PPH治疗环状混合痔的近期效果优于外剥内扎术，其近远期并发症发生率较低，大多数并发症可通过提高手术操作技巧及规范手术操作来控制。

肛门疾病；吻合术，外科；仪器和设备；痔；环状混合痔；吻合器痔上黏膜环切钉合术

环状混合痔是肛肠科中常见的疾病，由于痔核多而大，所以手术过程复杂，不可避免地出现手术并发症，影响患者预后[1]。研究表明，选取合适的手术方法对减轻患者手术痛苦，避免并发症发生，提高患者术后生存质量有重要的意义[2]。吻合器痔上黏膜环切钉合术(PPH)于1998年被证实能有效治疗混合痔及环状脱垂性内痔后，其在环状混合痔及环状内痔中的治疗效果相继被多项临床试验证实[2]。但对于PPH在环状混合痔中的近远期并发症的相关报告则较少。为此，本文旨在对环状混合痔患者应用PPH术治疗及治疗后近远期的临床效果进行评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2011年1月至2013年1月收治的环状混合痔患者139例为研究对象，患者均符合中华医学会外科学分会肛肠外科学组2002年制定的痔疮诊断标准，患者均签署知情同意书，同时排除直肠炎、炎性肠病、肛肠肿瘤、急性会阴部感染及患有外科手术禁忌证的患者。根据手术方式将其分为PPH组(72例)以及外剥内扎术组(67例)，PPH组男32例，女40例，年龄18～82岁，平均年龄为(42.3±11.4)岁，病程为0.5～12.5年，平均病程为(7.5±2.8)年。其中Ⅱ度痔 23例，Ⅲ度痔22例，Ⅳ度痔27例；外剥内扎术组男30例，女37例，年龄为18～80岁，平均年龄为(43.3±10.9)岁，病程为0.5～12.0年，平均病程为(7.2±2.2)年。其中Ⅱ度痔 20例，Ⅲ度痔22例，Ⅳ度痔25例。两组患者性别、年龄、病程、痔疮分度差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 PPH方法 患者行骶管麻醉，取截石位，对直肠肛门及会阴皮肤进行消毒，待肛门充分松弛后于肛门3、7、11点位置采用无创伤钳将肛管环往拉，并于肛管内插入肛管扩张器，将内栓取出，扩肛处理后将荷包缝合肛窥器插入肛门位置，在距齿线位置4 cm处行直肠黏膜荷包缝合手术，并将吻合器抵钉座插进直肠，将荷包线从抵钉座中心杆打结后收紧并于吻合器侧孔位置拉出。将拟切除及脱垂的黏膜组织拉入吻合器空腔内部，打开保险击发，退出吻合器。观察吻合口有无出血，并对出血部分填塞油纱条，进行缝扎止血，固定。

1.2.2 外剥内扎手术 患者行骶管麻醉，取截石位，对直肠肛门及会阴皮肤进行消毒，在各混合痔外痔部分行放射状V字型切口，将外痔剥离至齿线附近，并与内痔部位结扎，并在痔核间留取宽度为0.5 cm的间距为黏膜桥，以防肛门狭窄。

1.3 观察组指标 观察两组手术时间、术中出血量、术后出血量、术后肛门视觉模拟评分(VAS)疼痛评分、伤口愈合时间、平均住院时间、总体满意度的差异及便血、疼痛、瘙痒、脱垂、肛周不适、排便困难缓解情况。VAS疼痛评分：分值为0～10分，0分为无疼痛感，10分为疼痛难忍，分值越高，疼痛感越强烈。满意度评分：采用本院自行设计的患者满意度调查问卷进行评分，总分为100分，分值越高，患者满意度越高。缓解率(%)=(术前相关症状例数-术后相关症状例数)/术前相关症状例数×100%。近期并发症是指术后住院期间发生的不良反应，远期并发症是指出院后1年内发生的并发症。术后对两组患者随访6～12个月，平均随访时间为8.2个月，PPH组失访3例(Ⅱ期2例，Ⅳ期1例)，外剥内扎组失访2例(Ⅲ期1例，Ⅳ期1例)。

2 结 果

2.1 两组手术情况分析 PPH组患者手术时间、术后出血量、术后肛门VAS疼痛评分、伤口愈合时间、平均住院时间低于外剥内扎术组，总体满意度高于外剥内扎术组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组症状缓解率分析 PPH组术后便血、疼痛、瘙痒、脱垂、肛周不适、排便困难等症状缓解率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者近期及远期并发症分析 PPH组近期并发症、远期并发症总发生率均低于外剥内扎组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3、4。

表1 两组手术情况分析

表2 两组症状缓解率分析

表3 两组患者近期并发症分析[n(%)]

a：P<0.01，与PPH组比较。

表4 两组患者远期并发症分析[n(%]

a：P<0.01，与PPH组比较。

3 讨 论

环状混合痔是肛门黏膜及直肠底部静脉丛发曲张而引起的柔软性静脉团慢性疾病[3]。自Thomson提出肛垫学说后，人们普遍认为痔疮的发生与肛垫的下移及肛肌退行性病变有密切的关系。基于肛垫学说，Longo研发了吻合器痔上PPH治疗重度内痔患者，且治疗效果显著。PPH手术可将黏膜下层组织及齿状线上方直肠黏膜部位将对端吻合，从而能缩短直肠黏膜，并可使得脱垂肛垫回复正常位置，恢复肛管黏膜及肛门括约肌的解剖结构，改善痔核脱垂状况，对痔核起到悬吊作用[4-5]。PPH手术可将内痔直肠黏膜下层动脉及直肠中层动脉血供切断，并保留了肛管黏膜，有利于恢复肛门排便能力，改善术后肛门失禁及狭窄[6-7]。

Butterworth等[8]认为常规外剥离手术术后疼痛剧烈，患者术后出血量较大，手术过程复杂，创口较大，切口愈合时间较长，从而影响患者术后生活质量，而PPH手术术后出血量较少，患者伤口愈合时间较快。本研究中PPH组患者手术时间、术后出血量、术后肛门VAS疼痛评分、伤口愈合时间、平均住院时间、总体满意度均好于外剥内扎术组，研究结果与文献一致。由于PPH手术能有效保留患者肛垫结构，上提肛垫，从而可有效恢复肛区正常解剖结构，从而确保肛门术后控便能力良好[9]。此外，由于手术创面定在距齿线位置3～4 cm处，因此不会对肛门管造成创伤，术后不会对肛管周围皮肤产生张力，因此患者术后疼痛感较轻。由于手术创伤少，因此患者术后恢复快，住院时间较短，从而提高患者满意度[10]。

PPH术后近期及远期并发症一直是研究的热点。Naldini[11]对109例环状混合痔患者行PPH术，患者术后并发症主要为术后暂时性排便困难、吻合口狭窄、肛周感染、术后出血、尿潴留等。本研究发现，PPH术近期并发症主要为术后皮赘、肛周感染、尿潴留，并发症发生情况与文献基本一致，与外剥内扎组相比，PPH术并发症发生率显著较低。术后皮赘的发生主要与组织黏膜缝合不够，拉提力度不足有关，研究表明通过肛乳头及外痔修剪能有效减轻皮赘的产生[12]。肛周感染的发生与吻合钉外露，黏膜切除不完整、术前肠道清洁不理想有关，通过给予高锰酸钾及化痔剂等药物对症治疗后可有效改善感染症状[13]。尿潴留的发生多与手术麻醉及术后肛门疼痛引起尿道括约肌反射有关，通过导尿可恢复患者正常排尿功能[14]。PPH组术后远期并发症主要发生在手术后1个月内，本研究中PPH组远期并发症表现为肛门失禁、术后复发、肛门坠胀、吻合口狭窄，但并发症发生率低于外剥内扎组。肛门失禁的发生可能与术中肛管括约肌损伤有关，也可能与吻合口与齿线距离较近有关，规范手术操作可减少肛门失禁的发生。肛门狭窄的发生可能与一次性结扎过多，术后没对患者做扩肛手术有关，术后对患者进行扩肛治疗可减少肛门狭窄，降低直肠肛管压力，改善血液循环[15]。术后复发是决定PPH手术治疗环状混合痔的成败的关键。尽管PPH能有效解除内痔脱垂，但对于皮赘效果及混合痔外痔部分则不能完全脱垂，随着治疗时间延长，患者术后外痔及皮赘症状可导致痔疮复发。因此手术过程中应根据外痔严重程度，考虑是否给予切除，以防止复发。

综上所述，PPH治疗环状混合痔的近期效果优于外剥内扎术，其近远期并发症主要表现为术后皮赘、肛周感染、尿潴留、肛门失禁、术后复发、肛门坠胀、吻合口狭窄，但近远期并发症发生率低于外剥内扎术，且大多数并发症可通过提高手术操作技巧及规范手术操作来控制。

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蓝兴菊(1977-)，主治医师，本科，主要从事肛肠疾病方向研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.01.040

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1671-8348(2015)01-0110-03

2014-08-02

2014-10-17)