老年人右室不同部位起搏对血流动力学影响的探讨*

龙曼云，吴 海，朱立光，何 燕

(广西医科大学第一附属医院心血管内科，南宁 530021)

·经验交流·

老年人右室不同部位起搏对血流动力学影响的探讨*

龙曼云，吴 海△，朱立光，何 燕

(广西医科大学第一附属医院心血管内科，南宁 530021)

目的 探讨老年人右室心尖部(RVA)和右室流出道间隔部(RVOTs)起搏对血流动力学的影响。方法 将117例老年缓慢性心律失常患者，术前分为RVA组(n=70)和RVOTs组(n=47)。RVA组采用被动翼状电极或主动螺旋电极，固定电极于RVA；RVOTs组采用主动螺旋电极，固定电极于RVOTs。术后随访1年，比较两组的起搏参数和血流动力学指标。结果 与术前比较，RVA组术后1年随访心胸比率增大，LVEDD、LVESD增大，LVEF、SV减小(P<0.05)。RVOTs组术后1年心胸比率、LVEDD、LVESD缩小，LVEF、SV增大(P<0.05)。两组比较，RVOTs组的QRS波时限较RVA组窄(P<0.05)，术后1年两组间比较心胸比率和心脏超声指标差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 老年人RVOTs起搏比RVA起搏能获得更佳的血流动力学效应。

血流动力学；起搏；右室心尖部；右室流出道间隔部

随着人口老龄化和医疗技术水平的提高，缓慢性心律失常的老年人接受心脏起搏器植入也日益增多。作为传统的心脏起搏位点，右室心尖部(right ventricular apex，RVA)起搏运用广泛。但当前已逐步明了，RVA起搏可改变正常的房室激动顺序，使左室功能产生潜在危害[1]。已有资料表明，右心室流出道间隔部(right ventricular outflow tract septal setpal，RVOTs)起搏相比RVA起搏能获得更好的血流动力学效应[2-3]，但也有研究得出不同的结论[4]。老年人群更易发生缓慢性心律失常，但目前针对老年人右室不同部位起搏的疗效和影响的前瞻性研究较少，本研究拟进一步深入探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年2月至2013年2月入住本院心血管内科的117例确诊为缓慢性心律失常的年龄大于65岁的老年患者，均符合ACC/AHA起搏器适应证Ⅰ或Ⅱa标准，符合人体试验伦理学标准，得到伦理委员会的批准，并签署手术同意书。其中男61例，女56例。术前将患者分为RVA组和RVOTs组。RVA组共70例，男38例，女32例，年龄(74.49±5.96)岁；RVOTs组共47例，男23例，女24例，年龄(73.38±5.67)岁。患者术前均行多普勒超声心动图，测量左室舒张末径(LVEDD)、左室收缩末径(LVESD)、左室射血分数(LVEF)、每搏输出量(SV)等指标。行胸部正位片以计算心胸比率，十二导联心电图并测量QRS波宽度，评定纽约心功能分级(NYHA)。两组在年龄、男女比例、NYHA等方面均差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 起搏器置入 电极置入常规采用锁骨下静脉穿刺，心房被动翼状电极安置于右心耳。RVA组采用被动翼状电极或主动螺旋电极，定位于RVA，检测阈值、阻抗、P波振幅等，参数满意后固定电极。RVOTs组采用主动螺旋电极，用鞘管将电极送至右心房，将直钢丝退出，把钢丝头端弯成倒U形状，将电极导入右心室流出道，再将倒U形钢丝撤出，在钢丝尾端再次塑形，把电极送入右心室流出道间隔部，并采用X线和心电图定位以确定[5]。测定心室起搏阈值、阻抗、R波振幅等起搏参数，缓慢将螺旋旋出。缝扎、固定电极后，将电极和起搏器连接，埋置于胸前皮下囊袋中。

1.2.2 随访 起搏器置入术后即刻对患者行起搏器程控，并于术后1年安排临床随访，评估NYHA；行起搏器程控，测定QRS波时限、心室起搏阈值、阻抗、R波振幅等参数；予彩色多普勒超声心动图检查，测量LVEDD、 LVESD、LVEF，SV等指标；行胸部正位片检查以计算心胸比率、十二导联心电图并测量QRS波宽度。定期电话随访，嘱患者若有病情变化及时到医院就诊。

2 结果

2.1 一般情况比较 117例老年患者均顺利完成起搏器置入术，术中及术后随访过程中均无心脏穿孔、恶性心律失常、电极脱位等并发症发生。

2.2 不同部位起搏术前、术后1年NYHA比较 NYHA:RVA组术前与术后1年的中位数和四分位数间距分别是1(1～2)、2(1～3)；RVOTs组术前与术后1年的中位数和四分位数间距分别是2(1～2)、1(1～2)。比较RVA组和RVOTs组术前NYHA，采用成组设计秩和检验，结果差异无统计学意义(P>0.05)；比较RVA组术前与术后1年NYHA，采用配对设计秩和检验，结果差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 不同部位起搏术前、术后1年心胸比率、心脏彩超指标比较 RVA组中，心胸比率、LVEDD、LVESD、LVEF、SV差异均有统计学意义(P<0.05)，即术后心胸比率增大，LVEDD、LVESD增大，LVEF、SV减小。RVOTs组术后1年的NYHA有明显改善，心胸比率、LVEDD、LVESD缩小，而LVEF、SV增大(P<0.05)。术前RVA组和RVOTs组比较，心胸比率、LVEDD、LVESD、LVEF、SV差异均无统计学意义(P>0.05)，术后1年RVOTs组心胸比率、LVEDD、LVESD较RVA组的缩小，LVEF、SV增大(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术前及术后1年心胸比率、心脏彩超等指标比较

*：P<0.05，与术前比较；△：P<0.05，与两组差值比较。

2.4 两组患者术前、术后1年QRS波时限对比 RVA组患者术后1年QRS波时限(156.10±23.48)ms和术前(89.00±7.86)ms比较差异无统计学意义(P>0.05)。RVOTs组患者术后1年的QRS波时限(133.30±16.38)ms和术前(89.89±15.40)ms比较差异有统计学意义(P<0.05)。RVA和RVOTs两组差值比较差异有统计学意义(P<0.05)。RVOTs组的QRS波时限较RVA组窄。

2.5 两组患者术后即刻、术后1年起搏程控参数比较 RVA组患者术后1年的心室起搏阈值、R波振幅和术后即刻比较差异无统计学意义(P>0.05)。RVA组的阻抗术后1年和术后即刻相比差异有统计学意义(P<0.05)。RVOTs组患者术后1年的心室起搏阈值、R波振幅和术后即刻相比差异有统计学意义(P<0.05)。RVOTs组的阻抗术后1年和术后即刻比较差异无统计学意义(P>0.05)。RVA组和RVOTs组两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者术后即刻与术后1年起搏程控参数比较

*：P>0.05，与术后即刻比较；△：P<0.05，与两组差值比较。

3 讨论

RVA起搏操作容易、不易脱落，作为传统的永久心脏起搏器的置入方式，已挽救了很多生命。但当前，许多证据已逐渐阐明，高比例RVA起搏会对患者左心室功能产生潜在危害，是心衰和心房颤动的重要预测因子。有研究结果提示，具有较高右心室起搏比例的DDDR模式与AAIR模式相比，心房颤动发生率显著增加，与右室起搏相对比，心房起搏时心房颤动和心衰的发生率显著降低[6-7]。Sweeney试验[8]对2 010个病窦综合征患者随访6年，发现高比例RVA起搏与因心衰导致的住院和心房颤动发生呈正相关。Wilkoff试验[9]观察左心功能不全但无起搏指征的ICD植入患者，结果表明，DDDR患者RVA起搏会导致更多死亡率和因心衰的住院率。Nielsen等[10]也证实了长期RVA起搏导致节段性心肌缺血，造成左心室功能下降。

RVA起搏时，右室心尖部率先激动，经心肌间传导，沿室间隔分别激动左、右心室，使心室收缩方向与正常相反，心室同步性下降，导致心室、分子重构，从而使得QRS波宽度增加。长期高比例的RVA起搏，可引发起搏介导的心室非同步、隐匿性左房室不同步、二尖瓣反流，可导致起搏诱导性心肌病。如何减少或避免不必要的RVA起搏是减少心力衰竭发生率的关键。当房室、心室传导均正常时，应尽量选择心房起搏；而房室传导阻滞时，对于无ICD植入指征的患者，可考虑选择希氏束或希氏束旁起搏或RVOTs起搏，希氏束或希氏束旁起搏很难做到，RVOTs植入电极可行，部位接近希-蒲系统，与RVA起搏相比，可更好地恢复正常房室顺序，使心室同步化增强，理论上可产生比RVA起搏更优越的血流动力学效应[11-12]。本研究也观察到，术后RVOTs起搏组QRS波时限较RVA组的明显缩短，术后1年起搏程控参数稳定；提示RVOTs起搏心室同步化增强，且短期观察起搏稳定可靠。

Lewicka-Nowak等[13]对左心功能正常的安装起搏器的患者，分为RVOT起搏组或RVA起搏组，随访7年，发现长期RVA起搏会使心功能下降，而RVOT起搏则对心功能的影响小。而Tse等[14]研究比较右室中位间隔部与RVA起搏的长期效果，发现RVOTs起搏在改善心脏灌注和心室同步方面优于RVA起搏。本研究发现，老年患者RVA组起搏1年时心脏扩大，心功能下降，而RVOTs组起搏1年时血流动力学指标较术前均明显改善；提示RVA起搏对老年人心室重构的影响大，老年人RVOTs起搏较RVA起搏取得更好的血流动力学效应。国内外研究中，很少有针对老年患者不同起搏部位的研究，老年人的心肌收缩力每年会渐进性下降，心脏储备、心输出量都会相应降低，因而对于需要植入双腔起搏器的老年患者，选择RVOTs起搏可能更好。

当然RVOTs起搏也有潜在的风险，技术难度较大，不恰当的RVOTs起搏点可能会损伤到肺动脉或主动脉，甚至冠状动脉[15]。为了提高RVOTs起搏的成功率，降低并发症的发生，进行主动固定电极使用的专业培训尤为重要。

综上所述，本研究显示老年人短期RVOTs起搏比RVA起搏取得更好的血流动力学效应，对心功能的影响小。由于本研究例数尚少，随访时间有限，仍需大规模的临床试验进一步阐明。

[1]陈若菡,王方正.生理性起搏再认识[J].中华心律失常学杂,2006,10(2):67-69.

[2]Jeffrey S,William D,Gervasio A,et al.Cardiovascular outcomes with atrial-based pacing compared with ventricular pacing:meta-analysis of randomized trials,using individual patient data[J].Circulation,2006,114(1):7-11.

[3]Victor F,Mabo P,Mansour H,et al.A randomized comparison of permanent septal versus apical right ventricular pacing:short-term results[J].J Cardiorasc Electrophysiol,2006,17(3):238-242.

[4]Kypta A,Steinwender C,Kammler J,et al.long-term outcomes in patients with atrioventricular block undergoing septal ventricular lead implantation compared with standard apical pacing[J].Europace,2008,10(5):574-579.

[5]陈泗林，林纯莹，刘烈，等.主动固定电极在右室流出道间隔部起搏中的应用研究[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2007,21(3):206-208.

[6]Andersen HR,Nielsen JC,Thomsen PE.Long-term follow-up of patients from a randomized trial of atrial versus ventricular pacing for sick-sinus syndrome[J].Lancet,1997,350:1210-1216.

[7]Nielsen JC,Kristensen L,Andersen HR,et al.A randomized comparison of atrial and dual-chamber pacing in 177 consecutive patients with sick sinus syndrome:echocardiographic and clinical outcome[J].J Am Coll Cardiol,2003,42(4):614-623.

[8]Sweeney MO,Hellkamp AS,Ellenbogen KA,et al.Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction[J].Circulation,2003,107(23):2932-2937.

[9]Wilkoff BL,Cook JR,Epstein AE,et al.Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator:the Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator (DAVID)Trial[J].JAMA,2002,288(24):3115-3123.

[10]Nielsen JC,Bttcher M,Nielsen TT,et al.Regional myocardial blood flow in patients with sick sinus syndrome randomized to long-term single chamber atrial or dual chamber pacing-effect of pacing mode and rate[J].J Am Coll Cardiol,2000,35(6):1453-1461.

[11]Mera F,DeLurgio DB,Patterson RE,et al.A comparison of ventricular function during high right ventricular septal and apical pacing after his-bundle ablation for refractory atrial fibrillation[J].Pacing Clin Electrophysiol,1999,22(8):1234-1239.

[12]Saxon LA，Kerwin WF，Cahalan MK，et al．Acute effects of intraoperative multisite ventricular pacing on left ventricular function and activation/contraction sequence in patients with depressed ventricular function[J]．J Card Electrophysiol,1998,9(1):13-21.

[13]Lewicka-Nowak E,Dabrowska-Kugacka A,Tybura S,et al.Right ventricular apex versus right ventricular outflow tract pacing:prospective,randomized,long-term clinical and echocardiographic evaluation[J].Kardiol Pol,2006,64(10):1082-1091.

[14]Tse HF,Yu C,Wong KK,et al.Functional abnormalities in patients with permanent right ventricular pacing:the effect of sites of electrical stimulation[J].J Am Coll Cardiol,2002,40(8):1451-1458.

[15]Andrew W,Raphael R,Ronen G,et al.Pacing from the right ventricular septum:Is there a danger to the coronary arteries[J].Pacing Clin Electrophysiol,2009,32(7):894-897.

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.04.026

国家自然科学基金资助项目(81260039)；广西自然科学基金资助项目(2013GXNSFAA278005)。 作者简介：龙曼云(1975-)，主治医师，硕士，主要从事心血管介入研究。△

,E-mail：280515487@qq.com。

R541.7

B

1671-8348(2015)04-0509-03

2014-09-15

2014-11-10)