知行合一多措并举:持续推进临床合理用血

2015-06-01黄宇光白连军沈建雄曾学军李春厚齐辰玲董俐俐邵育莉刘卓辉王文芳李娅芳

协和医学杂志 2015年6期

关键词：北京协和医院麻醉科协和

常青，黄宇光，韩丁，白连军，沈建雄，曾学军，李春厚齐辰玲，董俐俐，邵育莉，刘卓辉，王文芳，李娅芳

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院1医务处2麻醉科3输血科4骨科5普通内科，北京100730

知行合一多措并举:持续推进临床合理用血

常青1，黄宇光2，韩丁1，白连军3，沈建雄4，曾学军5，李春厚1齐辰玲1，董俐俐1，邵育莉1，刘卓辉1，王文芳1，李娅芳1

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院1医务处2麻醉科3输血科4骨科5普通内科，北京100730

合理用血;认知;安全文化

目前，我国血源供需矛盾突出，区域性季节性“血荒”［1］常态化。2014年下半年至2015年3月，北京地区“O”型血持续供应不足，大医院面临着随时“叫停”手术的困境。此前，全国多组调查数据显示，临床用血欠合理现象普遍存在［2-4］。因此，继续加强医疗机构合理用血管理仍是当务之急，也是卫生行政主管部门的工作重点之一［5］。

合理用血，是指输注安全的血液制品，仅用以治疗能导致患者死亡或引起患者处于严重状况而又不能用其他方法有效预防和治疗的疾病［6］。在2012年底迪拜举行的全球血液安全预警大会上，专家们达成了合理用血的五个“Right”共识，即正确的时间 (right time)、正确的患者(right patients)、正确的成分(right components)、正确的理由(right reason)、恰当的成本 (right balance)。

近年来，尤其是2009年以来，北京协和医院直面临床用血中存在的问题和挑战，在全国率先倡导合理用血理念，制定开源节流的合理用血策略，知行合一、多措并举，通过以下措施，持续推进临床合理用血，使2009年前临床用血量持续增长的态势得到有效控制并形成拐点，取得了手术例数 (出院人数)持续增长而临床用血量持续下降的成果 (图1)。

图1 2004—2013年北京协和医院临床工作量增长与临床用血趋势

全员参与，充分发挥“合理用血周”专题活动的辐射作用

此后，每年举办一次。鉴于活动的参与度和影响力，“合理用血周”已成为北京协和医院的品牌项目。活动由三大板块有机组成，即启动仪式、合理用血学术活动和员工自愿无偿献血活动。活动紧密围绕“关爱生命、合理用血”主题，如2013年第五届“合理用血周”，以“创建临床用血预警系统”为主题，将“合理用血周”活动从理念传播提升到体系构建上。

活动特点

“合理用血周”的突出特点体现在参与性和学术性两个方面。启动仪式由全体院领导、科主任、护士长和中层管理人员现场参与，全院96个视屏点同步播放，活动内容辐射到全体员工，宣贯自上而下。6年来，累计2400余人参加了现场活动。学术活动内容丰富，讲授专家立足国内外学术前沿，分享合理用血新观念、新方法和新举措，共举办学术交流37场次。组织自愿无偿献血6场次，无偿献血人数及献血量逐年上升，医、护、技、管人员累计无偿献血325人次，献血量达65 600 ml。

活动成效

全员参与持续开展的“合理用血周”活动，在合理用血理念传播和共识形成上起到了快速推动作用，达到了活动的预期目标。2014年“合理用血周”学术活动问卷调查显示，参与人员对活动的整体满意度达95%。

学术活动位居前5位的最大收获依次是:(1)改变了错误或不合理的用血理念，理解了合理用血的临床意义和社会意义，强化合理用血意识，支持合理和科学用血;(2)了解了医院用血的数据及变化趋势，对今后临床工作具有指导意义;(3)更新合理用血观念，围术期应用多种治疗方式，不仅能达到节约用血的目的，更能使患者受益;(4)追求卓越，提高手术精细程度，促进合理用血，减少输血;(5)各科合理用血经验分享及对相关问题的反思生动、印象深刻。

全程管理，充分发挥制度和流程对合理用血的保障作用

1998年以来，北京协和医院陆续出台了包括《临床用血分级管理制度》、《输血指征管理制度》、《北京协和医院合理用血管理办法》、《北京协和医院节约用血措施》等多项合理用血制度，逐步形成了完善的合理用血制度体系，实现了对临床用血全过程的管理。其中严格掌握输血指征、严格执行用血审批制度、严格制定用血计划是常规用血管理的三个重要环节。对于超指征用血，须经科主任审批同意。临床用血采取分级申请和审批，主治及以上医师有申请用血资格，其中主治医师一次申请用血量＜3 U(1 U=200 ml)，副主任医师一次申请用血量＜5 U，一次申请用血量10 U经科主任同意后报医务处审批，＞15 U需报主管院长审批。严格制定用血计划，常规手术输血申请单要求在手术前一天下午3∶00前送达输血科，避免出现手术当天无血可用的情况。

建立抢救用血快速通道

创伤、产后大出血、消化道出血等导致的失血性休克、生命体征不平稳危及生命的抢救用血，依据先用血后补审批手续的原则，启动抢救输血预案。输血科确保启动预案后15 min内提供第一袋血，之后按常规发血。

发挥输血科按需发血的“阀门作用”

输血科改变既往以取血、储血、配血、发血为主的单一功能。《北京协和医院合理用血管理办法》规定，输血科对合理用血执行情况负有监管和把关责任，对不符合输血指征或手续不全的临床用血申请，输血科有权拒绝配血并要求临床科室进行完善。对于术前备血的患者，常规取血一次发血2 U;如为“紧急用血”，则需要多少发多少。通过输血科按需发血的“阀门作用”，既满足了治疗需要，又避免了不必要的浪费。

注重细节，充分发挥技术对合理用血的支撑作用

近年来，由于节约用血技术在全院尤其是“用血大户”，如骨科、基本外科、肝脏外科、心外科等的推广应用，带来“两降一升”，即手术失血量明显下降、异体输血量明显下降、自体回输血量明显上升的效果。

围术期全程节约用血技术和细节管理

术前预防:2011年，已有手术科室将用血量作为评价手术成功与否的重要指标。2012年，在全院术前风险评估试点中，试点科室在术前对高危患者的出血风险和计划用血情况进行充分评估，并做好相应预案。骨科、基本外科已充分意识到术前贫血是增加输血的独立危险因素，在血液内科的参与下，针对术前贫血的择期手术患者，给予铁剂、叶酸或使用促红细胞生成素类药物促进骨髓造血，纠正贫血。对凝血功能障碍患者，停用华法林、阿司匹林或氯吡格雷。骨科对出血高风险患者，如脊柱侧弯、Rh阴性血型和多关节置换手术患者，在麻醉科配合下，行术前预存自体血。

术中减少失血:采取多项技术减少术中出血，如改进手术技术，推广微创、激光、超声刀等技术;针对可能出现大出血的骶骨瘤及盆腔肿瘤患者，术前进行肿瘤栓塞，术中配合动脉阻断;术前急性等容血液稀释、术中血液回收、体温管理、控制性低血压等和调整患者术区体位，术中应用抗纤溶药物、凝血因子复合物等。骨科临床实践证明，术中自体血回输(cell-saver)显著降低了术中失血量和异体输血率。

术后减少失血、输血:减少围术期诊断性失血;依据血红蛋白等指标严格掌握输血指征;手术结束前冲洗创面，若有出血，在保证患者安全的前提下尽量采用物理方法止血等。

普及血红蛋白/红细胞压积床旁快速监测

普及血红蛋白/红细胞压积 (hemoglobin/hematocrit，Hb/Hct)床旁快速监测，才能做到合理用血、科学用血、节约用血［7］。积极推广自体血回输技术，使术中输血更为科学和合理。为此，北京协和医院于2002年始购进血液回收机，截至2013年共投资购进18台快速血红蛋白检测仪、2台血栓弹力图和28台血液回收机。

注重产出，充分发挥科研对合理用血的促进作用

有效推进合理用血，除了理念转变、技术支持、制度流程保障外，还有赖于对合理用血的深入探索和研究。近年来，北京协和医院基于合理用血的临床研究已由手术科室，逐步转向非手术科室和急诊科;由围术期患者，覆盖到急危重症患者;输注红细胞对患者收益与风险的评价也成为临床研究热点之一。管理层在关注用血现状的同时，更加关注合理用血的影响因素和建立合理的评估体系，在组织合理用血周活动中注重学术性，支持和鼓励科研产出。在2014年北京协和医院第六届“合理用血周”活动中，外科学系、内科学系、妇产科学系和麻醉科、急诊科、输血科的专家先后作了14场合理用血学术讲座。活动结束后，由讲者及其团队撰写的10余篇研究论文，如“合理用血的影响因素”、“组织灌注导向红细胞输注策略对重症患者预后的影响”等，以合理用血专栏形式在《协和医学杂志》上发表，通过学术成果分享，推进合理用血。

此外，多个临床科室主导或参与了国内外相关研究项目，如麻醉科承担的卫生计生委行业基金项目“临床合理用血的研究与推广”;输血科承担的世界卫生组织 (World Health Organization，WHO)专项基金支持的“中国临床用血调查与研究”和“输血不良反应的分类统计”;麻醉科和骨科共同完成了术前预存自体血前瞻性研究及骨科术中使用cell-saver对患者接受输血影响的前瞻性随机对照研究［8］。2010年底，普通内科正式参与了同美国Johns Hopkins大学合作的美国国立卫生研究院 (National Institutes of Health，NIH)“Recipient Epidemiology and Donor Evaluation Study-Ⅲ，REDⅢ”研究项目的国际多中心临床用血调查，此项目预计历时7年 (2011—2018年)，除了监测献血人员的人类免疫缺陷病毒 (human immunodeficiency virus，HIV)，还要进行多家医院的临床用血调查，关注红细胞输注在临床的应用。来自北京协和医院的初步研究结果显示，从科别看，非手术科室的红细胞输注合理用血率高于手术科室［9］。

持续改进，充分发挥协和用血安全文化对合理用血的持久推动作用

安全文化是指团体和个人所具有的共同价值观、态度、认知及基于组织安全而做事的行为方式［10］，安全文化强调组织中各个成员在不同水平上对组织安全的贡献［11］。早在2007年，北京协和医院就确立了“倡导善于从差错中学习，鼓励医疗差错上报，强调系统改进、做对容易做错难”的病人安全文化核心。随着合理用血的持续推进，协和安全用血文化的内涵也愈加丰富，体现在领导重视、专家决策、员工参与、有效沟通和及时分享等策略上。如2009年协和人发出了“认真履行医务工作者的职责，不浪费血液，不滥用血液，维护采血和用血安全，尊重献血者，发扬人道主义精神，关爱生命，合理用血”的庄严承诺。针对异体输血引起的不良反应和输血后引发的传染病风险，协和专家们发出了“输血有风险，输血需谨慎”的警示，呼吁杜绝不必要的“人情血”、“安慰血”和“营养血”，纠正输血或输血浆可以促进伤口愈合等错误观念。2010年，北京协和医院对基本外科、麻醉科、输血科3个“合理用血优秀科室”进行了表彰和经验分享。基本外科通过建立健全科室输血制度、严格掌握输血适应证、积极推广自体血回输、合理使用代血浆等技术，成为全院用血量下降幅度最大的科室。麻醉科引进术中血红蛋白即时评估方法，开展术中血红蛋白实时监测，指导自体血回输，使全院术中自体血回输量同比增长18%。输血科通过严格的核对制度，及时纠正了血型填报错误，确保医院全年用血错误零发生。2011年，北京协和医院除了表彰先进科室、分享经验，专家还通过“不恰当的术中用血病例分析”，呼吁全体医务人员严格把握输血指征，合理用血，节约用血;并进行了“认真执行法规和规范、确保输血工作安全”的主题培训。2013年，面对全球用血安全问题，协和麻醉科主任黄宇光教授呼吁创建和完善医院层面的用血预警系统。2014年，协和内科、外科、妇产科、麻醉科及输血科的专家们通过用血现状分析和临床实践探索，达成了坚守协和用血安全文化、保持多学科协作优势、遵循循证医学证据和用血指证、结合病种与个体化治疗、让患者最终获益的共识。

合理用血是一个没有终点的旅程，需要每一个人的努力。通过对合理用血的认知改变、节约用血技术的推广应用、制度和流程的不断完善以及合理用血的深入探索和研究，逐步形成成熟安全的用血文化，形成自觉的合理用血氛围，才能将合理用血落实到实处。

［1］戎正，韩宇平，吴凡，等．“血荒”原因分析及医疗机构应对措施［J］．西南军医，2011，13:1159-1160．

［2］申卫东，钟春平，李彬．某市临床输血合理性调查与分析［J］．中国卫生质量管理，2010，17:82-84．

［3］褚晓凌，黄锦红，刘丽霞，等．福州地区临床输血现状调查［J］．中国输血杂志，2008，21:336-338．

［4］Yu XR，Huang YG，Yu G，et al．Safety and Current status of blood transfusion in China［J］．Lancet，2010，375: 1420-1421．

［5］北京市卫生计生委．2015年北京市医政医管工作要点［R/OL］．(2015-04-02)．http://www.cdpsn.org.cn/policy/dt202l41874.htm．

［6］WHO．Blood safety and clinical technology strategy 2000－2003［M］．Geneva:WHO，2001:2-3．

［7］邓硕曾，叶菱，刘进．怎样突破我国科学用血合理用血的瓶颈［J］．中国输血杂志，2008，21:489-490．

［8］Yu X，Xiao H，Wang R，et al．Prediction of massive blood loss in scoliosis surgery from preperativevariable［J］．Spine，2013，38:350-355．

［9］孟婵，曾学军，甘佳，等．2010年和2013年北京协和医院住院患者红细胞输注情况［J］．协和医学杂志，2015，6:281-284．

［10］Health And Saftey Executive(HSE)．ACSNI Study Group on Human Factors:Third report-organizing for safety［R］．HSE Books，1993．

［11］杨人懿，杨平勋，赵先柱．医院安全文化发展概要［J］．西南国防医药，2012，22:802-803．