三种手术方式治疗胸、腰椎结核的比较研究

蔡 明 李春光

三种手术方式治疗胸、腰椎结核的比较研究

蔡 明 李春光

目的 探讨三种不同手术方式在治疗胸、腰椎结核上的临床效果。方法 75例胸腰椎结核患者, 将所有患者随机分成A、B、C三组。A组23例行前路病灶清除植骨融合内固定术(前路手术组)；B组24例行前路病灶清除植骨融合加后路内固定术(前后路联合手术组)；C组患者28例行后路病灶清除植骨融合内固定术(后路手术组)。记录并比较三组患者在手术时间、术中出血量、住院天数及手术前后Frankel分级等指标上的差异。结果 三组患者术后血沉和Cobb角较术前有明显改善(P＜0.05),说明手术都取得了良好效果, C组手术时间、住院时间、术中出血量都明显少于A、B组(P＜0.05), 三组患者在Frankel分级改善情况上差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 对胸、腰椎结核患者而言, 三种手术均可达到较好的治疗效果, 但与前两种方式相比, 后路手术时间短, 术中出血量少, 患者康复快, 因此该手术可作为胸腰椎患者治疗的首选方法。

胸椎；腰椎；结核；内固定；外科手术

作为一种常见的肺外结核类型, 脊柱结核也是骨关节结核中发病率最高的疾病, 约占50%。99%的脊柱结核发生在胸椎或腰椎等椎体中［1］。患者多感到钝痛或酸痛、四肢关节局部肿胀、关节功能性障碍、畸形。当椎体骨质遭到严重破坏时, 患者会出现不同程度的神经功能障碍, 甚至发展成为截瘫［2］。临床上治疗胸腰椎结核的思路一是通过药物化疗抗结核, 二是通过手术清除病灶, 矫正脊柱畸形［3］。但针对究竟选择哪种手术方式和内固定方式才能有效清除病变、达到最好效果等问题仍存在一些争议［4］。本研究中本院对75例胸、腰椎结核患者实行了三种不同的手术方式, 并对结果进行了对比, 具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年3月～2012年2月来本院就诊的胸、腰椎结核患者75例, 其中男40例, 女35例, 年龄17～72岁, 平均年龄(37.3±12.4)岁。所有患者经CT、X光和MRI检查发现有椎体破坏或塌陷, 椎间隙变窄或消失, 经诊断为脊柱结核。将所有患者随机分成A、B、C三组, A组23例行单纯前路病灶清除植骨融合内固定术(前路手术组)；B组24例行前路病灶清除植骨融合加后路内固定术(前后路联合手术组)；C组患者28例行后路病灶清除植骨融合内固定术(后路手术组)。三组患者在年龄、性别、症状等方面差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。患者基本资料见表1。

表1 三组患者基本资料( x-±s, n)

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 患者入院即采用四联抗结核药物治疗2～4周。同时进行营养支持治疗, 纠正患者贫血、低蛋白血症。当患者结核中毒症状明显减轻, 血沉≤60 mm/h时方可进行手术。若患者血沉并未减至60 mm/h, 但消瘦、低热症状明显减轻, 也可考虑进行手术。

1.2.2 手术方法 A组：气管插管全身麻醉, 患者取仰卧位, 经胸膜外或腹膜外从病变严重侧入, 充分显露病椎及上下正常椎体时, 注意结扎椎体节段血管。清除椎旁脓肿或腰大肌脓肿、刮除破坏的椎体, 彻底清除病灶。对脊髓受压者则要进行椎管扩大减压。作植骨槽, 取自体髂骨、肋骨或合适大小同种异体骨嵌入, 反复冲洗, 局部用链霉素1.0 g。取合适的钉板或钉棒固定病椎上下相邻的正常椎体并进行加压矫正。X线透视矫正成功后, 留置引流管, 逐层缝合。B组：气管插管全身麻醉, 患者先取俯卧位, 行后正中切口, 暴露小关节至椎板外侧。利用C型臂X线定位病变椎体, 于其上下相邻的正常椎体上置入椎弓根钉。加压或撑开以矫正脊柱,满意后关闭切口。患者改侧卧位, 行前路病灶清除。余路同A组。C组：全身麻醉后取俯卧位。行后正中切口暴露椎板、小关节。C型臂X线机定位病变椎体, 同B组手术一样置入椎弓根钉。从病变严重一侧开始清除病椎直到露出椎管和椎间隙, 彻底清除椎间盘组织、死骨、干酪样组织、硬化骨。同法处理另一侧。清除完后安放预弯棒并拧紧内固定螺钉,慢慢加压或换撑开矫正脊柱。之后于病椎间修整出一植骨槽,取自体髂骨、肋骨或合适大小同种异体骨嵌入, 反复冲洗,局部用链霉素1.0 g。留置引流管, 逐层缝合。

1.2.3 术后处理 术后2～3 d拔除引流管, 卧床2周, 同时服用抗感染和抗结核药物。之后可佩戴支具下床, 抗结核药物至少服用10个月。术后每3个月复查X线片、血沉。

1.3 观察指标 观察并记录三组患者手术时间、术中出血量、住院时间、手术前后血沉变化情况、Cobb角改善情况和Frankel分级变化情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS14.0统计学软件处理所有数据。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者手术情况对比 三组患者手术后血沉和Cobb角较术前均有明显降低(P＜0.05), 但组间对比差异无统计学意义(P＞0.05)。C组手术时间、术中出血量和住院时间明显少于A、B组(P＜0.05)。见表2。

2.2 三组患者Frankel分级改善情况 手术前三组患者Frankel分级有障碍者(A、B、C、D级)分别为22、23、27例,手术后明显改善的患者分别为20、22、25例。手术后与手术前比较患者明显好转, 差异有统计学意义(P＜0.05), 但组间差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 三组患者手术情况对比( x-±s)

3 讨论

手术治疗胸腰椎结核主要包括清除病灶和重建脊柱功能部分。清除病灶是控制感染的关键, 重建脊柱功能则是手术的直接目的［5］。当前临床上实现上述两个目标的手术方式主要就是本研究提到的三种。与前路手术相比, 后路手术具有创伤小、手术操作简单、时间短、术中出血少等特点［6］。医生可从双侧对椎旁脓肿进行清除, 除了行前中柱椎间植骨外,还可行后中柱椎间植骨, 融合率更高。相比于前路内固定,后路内固定还能矫正冠状面的畸形。此外, 后路内固定取出更安全、顺利［7］。

本研究中, 三组患者经过治疗均明显好转, 但行后路病灶清除植骨融合内固定术的患者手术时间、术中出血量和住院时间均明显少于另外两组(P＜0.05), 提示后路手术更加简单快捷。三组患者在术后血沉改善、Cobb角变化及Frankel分级改变方面差异无统计学意义(P＞0.05)。

然而, 后路清除病灶植骨融合内固定术也有一定局限：手术暴露范围有限, 病灶可能无法被彻底清除, 尤其当病灶发生在椎体前方时更有术后复发的可能［8］；手术容易破坏脊柱后方正常结构, 因而发生神经根与周围组织粘连风险较高；植骨效果没有前路手术好。

综上所述, 三种手术方式均能取得较好效果, 但后路手术时间短、出血少, 住院时间短, 是一种安全可靠, 更方便的手术方式。

［1］ 李江龙, 陈春, 刘继波, 等.经后路一期病灶清除、自体植骨融合、内固定治疗胸腰椎结核20例.重庆医学, 2013, 42(20): 2416-2418.

［2］ 冯江学, 杨渊, 马志芳, 等.前路病灶清除植骨内固定术治疗胸腰椎结核43例.广西医科大学学报, 2012, 29(3):465-466.

［3］ 郝应文, 张玉新.前入路和后入路内固定治疗胸腰椎结核的疗效对比.广西医学, 2013, 35(10):1363-1364.

［4］ 罗鹏, 方忠, 熊伟, 等.三种腰椎结核手术方式的比较研究.颈腰痛杂志, 2012, 33(1):26-29.

［5］ 陆晓生, 赵劲民, 彭昊, 等.五种不同的手术方式治疗胸腰椎结核的比较研究.脊柱外科杂志, 2013, 11(2):86-91.

［6］ 郝敬旺, 王坤, 杨吉春, 等.一期后路内固定前路病灶清除植骨融合术治疗胸腰段脊柱结核.临床骨科杂志, 2012, 15(5):508-510.

［7］ 马树伟, 张文武, 申勇, 等.治疗胸腰椎结核三种手术方式及两种内固定的比较研究.实用骨科杂志, 2014, 20(4):301-304, 321.

［8］ 朱大安, 路磊, 方斌.前路内固定与后路内固定治疗脊柱结核的比较.浙江临床医学, 2014, 16(2):264-266.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.08.043

2014-10-27］

473000 河南省南阳市骨科医院脊柱外科(蔡明)；新疆维吾尔自治区哈密市人民医院外科(李春光)