颈内静脉血透导管置管术中不同超声引导方式比较

唐莉

牡丹江市第一人民医院 彩超室，黑龙江牡丹江 157000

颈内静脉血透导管置管术中不同超声引导方式比较

唐莉

牡丹江市第一人民医院 彩超室，黑龙江牡丹江 157000

目的 采用不同的超声引导方式对颈内静脉行静脉血透导管置管术，比较不同超声引导方式的优缺点。方法 选取330例需行血透导管置管术的肾病患者，采用随机的分组方式将患者平均分为3组，每组各110人，盲穿组采用传统盲穿法进行穿刺引导，定位组采用超声定位法进行穿刺引导，引导组采用超声引导法进行穿刺引导，对比3种引导方法的优缺点。结果 超声引导组能更加清晰地显示整个导丝、导管的引入过程，而超声定位组能更为准确地显示颈内静脉血管位置的信息。结论 与传统盲穿法比较，采用新型横切定位、纵切进针的超声引导方式行置管术并发症少、手术时间短、成功率较高，值得临床推广。

静脉血透导管置管术；盲穿法；超声定位法；超声引导法

目前，创建血管通道的主要方法为经皮颈内静脉行穿刺术，从而置入导管。传统临床确定穿刺点的方法是参照体表标志位标准进行定位，但因不同患者体质不同，此法并不完善，有时甚至会导致血管结构改变，产生严重并发症，如窒息、颈动脉受损等。但在超声引导下行此术，可较为准确地进行定位，缩短手术时间、减少并发症及提高成功率。目前临床传统的穿刺方法是传统盲穿法。随着研究的深入和临床经验的增加，超声引导的优势逐渐得到体现，但应用其进行导管置管的报道却极为少见。本院采用改良后的超声引导方法行静脉血透导管置管术，相对于常规的方法优势明显，报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2013年11月～2014年9月间，在我院肾内科住院需行穿刺血透导管置管术的患者330例，其中男性190例，女性140例；年龄36～71岁，平均（51.4±8.8）岁；采用随机的分组方式将患者平均分为3组，每组各110人，分别是采用传统盲穿法的盲穿组，使用超声定位法的定位组以及应用超声引导法的引导组。

1.2 入组标准与排除标准

入组标准：肾病患者需进行血透导管置管术者；各项标准均符合实验要求、精神状态良好，能积极配合医疗人员指挥者；本人及家属对此没有异议者。

排除标准：除肾脏疾病外同时兼有其他重大疾病者；精神状态不佳、无精力配合者；本人或家属对入组观察持反对态度者。

1.3 方法

患者体位如下：取仰卧位，头部偏低、偏左，将颈部充分暴露。首先使用超声探头对患者进行横切探查，识别患者右颈内静脉位置，之后通过纵切验证此处血管是否通畅，进一步将穿刺位置确定，最后在确定的穿刺点行进针穿刺术。

常规盲穿：取患者平卧位，适当将患者肩部一带垫高，保持患者头部后倾并面向对侧，穿刺点选取锁骨头与胸锁乳突肌之间夹角的顶点。于局部铺无菌巾进行消毒后进行局麻，麻醉时用麻醉针向外/下试穿，直至回抽出现静脉血后改用穿刺针进行穿刺。

超声定位：于穿刺点下方探明颈总动脉及颈内静脉，明确颈内静脉深度以及是否发生血管变异，颈内静脉走行应用两点法标记，按上法穿刺。

超声引导：选用小巧超声探头，使探头足够进入颈部空间，进针时，时刻使用超声检测方向及深度，当进入颈内静脉后停止穿刺，若回抽发现静脉血表明成功。

血透导管置管术操作步骤：首先，进行常规消毒，之后在穿刺点周围用1％利多卡因溶液行局部麻醉术，后由已确定的穿刺点进针至皮下，在进行这些步骤的操作时，已消毒的护套所包裹的超声探头应处于穿刺针所在的位置上。当穿刺针持续向颈静脉进针时，在监视器屏幕上，会产生一个相对应的点状强回声，并随着穿刺针的进入而移动，当穿刺点周围的一些组织在其牵拉作用下产生轻度变形时，将探头角度做一细微调整，使颈内静脉的静脉壁与穿刺针呈平行角度，即可将穿刺针针尖所在位置清晰的呈现，便于及时调整其方向[1-2]。在穿刺针进入颈内静脉内的过程中，可通过监视器屏幕上所呈线样回声时时确定针头所在，当注射器回抽可抽出暗红色血液时，意味穿刺进行成功，此时，将导丝沿穿刺针针体缓慢导入，通过超声观察确保导丝顺利进入后，撤回穿刺针，将导管沿导丝小心置入，置入后将导丝抽出，最终确定导管成功置入静脉。

1.4 观察指标

（1）操作时间：观察3组患者行血透导管置管术时，术者所需的施术时间。

（2）动脉损伤率：记录术前及术后患者动脉损伤情况。

（3）成功率：记录患者手术成功例数，对比参试患者总人数，计算出手术成功率。

1.5 统计学分析

将收集的所有数据存入电脑，利用SPSS 18.0软件进行系统性分析。应用四格表对各组的数据资料进行评比，计数资料比较采取χ2检验，计量资料比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组患者的年龄及性别差异不具有统计学意义（P＞0.05）。330例受试患者中，320例患者行血透导管置管术成功，10例失败，成功率为99.7％，其中有8例患者产生动脉损伤，发生率为7.3％。盲穿组的成功率较引导组与定位组低，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。盲穿组操作时间也明显多于其他两组（P＜0.05）。具体结果见表1。

表1 行血透导管置管术时不同的引导方式所产生影响的比较

对结果进行分析可知：在传统盲穿法基础上，经总结经验而改良的引导法以及定位法具有明显优势：① 操作时间短；② 动脉损伤少；③ 成功率高。超声引导下导丝引入的图像，见图1。超声定位探及颈内静脉的情况，见图2。由图可知，引导组导丝引入过程的图像较定位组更加清晰，而定位组对血管位置信息的显示则较引导组则更为准确。

图1 超声引导下导丝引入图像

图2 超声定位探及颈内静脉情况

3 讨论

本次实验过程中，发现有3例患者的颈内动、静脉之间并不是普遍的内外关系，而是前后关系，如果没有实时进行超声引导，盲目进针，很容易导致患者动脉损伤。实验结果显示，在传统盲穿法基础上改良的定位法与引导法较传统盲穿法在控制动脉损伤等不良反应以及置管成功率上更有优势，且操作时间更短。

血液透析治疗的主要目的是将患者血液经导管引至体外后，应用血液净化装置将毒素清除，从而使患者血液得到净化、病情得到控制[3]。而若想进行血液透析治疗，就必须建造一条稳定且通畅的血管通路。应用传统盲穿法在患者右侧颈内静脉穿刺进针可能导致并发症的产生，有一定局限性[4]，而超声引导法能更加清晰地显示整个导丝、导管的引入过程，超声定位法能更为准确地显示颈内静脉血管位置信息，因此在安全性方面更具优势。

颈内静脉解剖学位置为颈动脉前方偏外侧，但由于体质差异，约5％左右的患者会发生变异，常有血管细小、偏离解剖学位置等诸多改变。基于此，行血透导管置管术成功的关键就在于对穿刺点的确定。穿刺点的确定方法种类繁多，通常是以体表标志来确定。然而，颈内静脉与颈动脉的位置毗邻，再加上患者体质的不同，确定此点的难度就会大幅度增加。在实际临床应用中，经常由于穿刺点选择不当，导致颈动脉被损伤，由此产生的并发症也加剧了患者的痛苦[5]。

为了减少此类情况的发生，就必须选择不同的方式对患者进行穿刺治疗。曾有过细针穿刺然后由轨迹进穿刺针的方法，但沿前针轨迹进针对操作者的技术和精力要求太高，同时耗时过长，故此法欠妥[6]。而利用超声引导的方式进行颈内静脉穿刺可以将穿刺针的位置清楚地暴露在眼前，施术者就可以及时发现针的走行并适当调整进针角度，从而确保手术成功[7-8]。大量临床应用证明，超声引导法能够清楚地显示颈内静脉与颈动脉位置之间的联系，从而能够降低因操作不当造成动脉损伤的几率；但进针时，因无法全面显示进针轨迹，屏幕上反映出的穿刺针仅为几个亮点。因此，需将超声引导与超声定位进行结合。本实验结果表明，采用横切定位、纵切进针的超声引导方式，不但能够缩短手术时间[9-10]，节省医疗人员精力、体力，而且能够降低颈内静脉穿刺置管的风险，值得进一步研究。

[1]Ortega R,SongM,Hansen CJ,et al.Videos indincal medcine.Ultrasound-guided internal jugular vein cannulation[J].N Engl JMed,2010,362（12）：e57.

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[3]Wicky S,Meuwly JY,Doenz F,et al.Life-threatening vascular complications after central vein catheter placement[J].Eur Radiol, 2002,12（4）：901-907.

[4]刘沧桑,武蓉,李大伟.超声引导下深静脉置管体会[J].中国血液净化,2011,10（5）：286-287.

[5]梁玉枫,陈勇平,卢彩成.超声引导下颈内静脉置管与传统盲穿比较分析[J].中国血液净化,2013,12（9）：515-516.

[6]黄曼维,谢后蓉,麻静平,等.超声引导颈内静脉穿刺置管的临床应用[J].中国综合临床,2009,25（2）：214.

[7]李天春.彩色超声引导下PICC置管术的应用[J].中国医疗设备, 2013,28（5）：110-111,109.

[8]王海燕.肾脏病学[M].北京：人民卫生出版社,2008.

[9]董宝玮.临床介入性超声学[M].北京：中国科学技术出版社, 1990.

[10]季正标,黄备建,王文平.超声引导下颈内静脉穿刺置管术（附7例报道）[J].中国临床医学,2001,8（3）：274-275.

Comparisons of Different Ultrasound Guidance Approaches in Internal Jugular Venous Catheterization in Hemodialysis Patients

TANG Li
Department of Ultrasound, The First People's Hospital ofMudanjiang,Mudangjiang Heilongjiang 157000, China

Objective To compare the advantages anddisadvantages ofdifferent ultrasound guidance approaches in internal jugular venous catheterization in hemodialysis patients.Methods Altogether 330cases of renaldisease patients who were treated with hemodialysis catheterization weredivided averagely and randomly into three groups （110 patients in each group）：Blind Puncture Group, Ultrasound Positioning Group and Ultrasound Guidance Group. The traditional blind puncture, ultrasound positioning for puncture and ultrasound-guided puncture were adopted in three groups respectivelyso as to make comparisons of the advantages anddisadvantages between three guidance approaches. Results The Ultrasound Guidance Group gave a betterdemonstration of the full process of guidewire and catheter introduction, whereas the Ultrasound Positioning Group coulddisplay the location of internal jugular vein blood vessels more accurately. Conclusion This new ultrasound-guided catheterization with transection for positioning and length cutting for needle insertion had revealed its effectiveness in less complications andsurgical time as well as the highersuccess rate in contrast with the traditional blind puncture approach, whichdeserved wider clinical promotion.

internal jugular vein catheterization；blind puncture；ultrasound positioning；ultrasound guidance

R445

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.08.040

1674-1633（2015）08-0122-03

2015-04-09

修回日期：2015-04-20

作者邮箱：tangli0459@126.com