鼻咽癌影像学诊断新进展

甘晓根，李伟雄

1.中国人民解放军第三○三医院 放疗科，广西 南宁 530021；

2.广西医科大学第一附属医院 放射科，广西 南宁 530021

鼻咽癌影像学诊断新进展

甘晓根1，李伟雄2

1.中国人民解放军第三○三医院 放疗科，广西 南宁 530021；

2.广西医科大学第一附属医院 放射科，广西 南宁 530021

本文主要介绍了鼻咽癌的诊断治疗方法，综述了鼻咽癌的CT成像技术、MRI成像技术、PET-CT成像技术及99Tcm-HL91乏氧成像技术的新进展，以期能够更加精确地勾画放疗靶区及危险器官，提高放疗疗效并降低放疗副反应。

鼻咽癌；影像诊断；放射治疗；CT；MRI；PET-CT；99Tcm-HL91乏氧成像技术

鼻咽癌是我国常见的头颈部恶性肿瘤，发病率有较明显的地区差异性，以广东、广西2省发病率最高，年发病率可高达30～50/10万人，男性发病率为女性的2～3倍，40～50岁为高发年龄组。鼻咽癌发病隐匿，早期临床表现不明显，主要依靠影像学表现诊断。早期便呈浸润性生长，治疗主要是以放射治疗为主的综合治疗。本文就鼻咽癌的医学影像学诊断及放疗进展做一概述。

1 鼻咽癌CT成像技术

CT是鼻咽癌影像学检查的最基本手段，有较高的密度及空间分辨率，能对鼻咽癌原发肿瘤做出精确的定位，骨质结构的清晰显像是CT成像的一大特色，尤其是对颅底各孔隙的显像，且其成像时间短、伪影少。CT成像在放射治疗中能为放射治疗系统提供电子密度信息，是设计放疗计划的基础。

鼻咽癌好发部位为咽隐窝和顶后壁，表现为鼻咽部软组织增厚或肿物，早期咽隐窝变浅、闭塞，咽鼓管咽口变窄、闭塞，咽侧壁增厚。中晚期有明显的软组织肿物突入鼻咽腔，导致鼻咽腔不对称、狭窄或闭塞。常规CT检查影像学表现为：肿物与颈部肌肉等密度，一般无钙化或囊变，呈浸润性生长，与周围组织分界不清；增强扫描肿物可轻中度强化（CT值20～30 HU），可观察淋巴结肿大及邻近侵犯。然而，肖建阳[1]的研究报道，CT对鼻咽癌的检出率只有57.1％，原因是CT无法区分肿瘤和局部炎症。另外，CT对骨质浸润的显示为形态学的改变，表现为局部骨皮质变薄、中断或者增厚、硬化；形态异常，不规则的高密度或者低密度区，虫蚀样骨质缺损及相应孔径增大，边缘模糊等。但对早期的未发生明显形态学改变的骨质浸润，CT较难做出正确的判断[2]。淋巴结转移是鼻咽癌的一大特征，有报道指出大部分鼻咽癌患者均伴有咽后组淋巴结转移[3],转移率可达94％[4]。CT表现为淋巴结横断面最小径≥8 mm，肿大的淋巴结常相互融合，边缘规则，其内大多密度均匀。增强后轻中度强化，可有小低密度区。部分可有边缘不规则强化，内部低密度坏死等征象。苏勇等[5]的研究报道了CT在咽后淋巴结转移的检出率为39.6％。虽然常规CT增强扫描为鼻咽癌影像学检查的基本手段，但其在显示肿瘤原发病灶、早期的骨质浸润及淋巴结转移等方面均有一定的局限性，而CT的一些功能成像技术越来越引起人们的关注，如CT动态增强技术、重组技术、仿真内镜技术及灌注成像技术等。动态成像技术是利用螺旋CT在动态增强后迅速扫描成像，描绘肿瘤区时间-密度曲线，曲线上的密度峰值和到达峰值的时间可以帮助区分纤维化与肿瘤，可用于鉴别鼻咽癌的复发。重组技术可以显示鼻咽部各结构的三维空间关系，并且可以在任意层面任意方向进行切割、旋转，通过立体图像对原发病灶的范围及浸润情况进行了解。宋光义等[6]认为CT重建技术是显示颅神经孔道解剖结构的可靠方法。CT仿真内镜技术也是重组技术的一种，在获得容积数据的基础上通过三维重建、切割或者删除不需要观察的组织影像，保留需要观察的组织，通过调节人工伪彩，可获得类似纤维内镜观察的仿真色彩，是一种无创性的检查手段。

CT灌注成像技术则是通过实时显示血流灌注量、血容量等血流动力学的变化评价肿瘤在治疗过程中的疗效，能比常规增强CT扫描更早地发现肿瘤的复发[7]，甚至能推断出肿瘤的生物学特性及其预后[8]。鼻咽癌放疗后复发的微血管密度较大，血供较丰富，放疗后纤维化则减少[9]。刘丽东等[10]对14例放疗后局部复发及17例放疗后纤维化的病例研究发现，复发组的血流量、血容量值均高于纤维化组。

2 鼻咽癌MRI成像技术

磁共振成像（MRI）可多参数、多方位成像，对软组织有较高的分辨率，不但能在形态学上显示解剖结构的变化，也能显示组织生理生化的改变，且无辐射效应。中国抗癌协会已将MRI作为鼻咽癌分期的基本手段和依据，也规范了MRI扫描范围和方法[11]。鼻咽癌在MRI中表现为鼻咽部局限性或弥漫性肿块，T1WI呈等或稍长信号，T2WI呈稍长信号，增强后中度强化，鼻咽部咽旁间隙及咽后间隙位移、变形，头长肌受压、被破坏，可侵及颅底，破坏颅底各结构，进一步侵及颅内。MRI成像的缺点是：成像时间较长、伪影较大，对钙化灶及骨皮质成像不敏感。有研究报道认为MRI诊断的准确性为95％[12]，高于普通CT、B超及PET/CT[13]。磁共振动态增强扫描技术是利用恶性肿瘤血供丰富的特点，通过组织间血流动力学的差异鉴别恶性肿瘤与正常组织。生晶等[14]利用磁共振动态增强技术发现鼻咽癌放疗后复发的磁共振动态时间-信号强度曲线为速升-速降型，放疗后纤维化的时间-信号强度曲线为缓升-缓降型。钟镜联等[15]报道鼻咽癌放疗后复发，行动态增强磁共振检查时其最大对比增强率高，且到达峰值时间短，放疗后纤维化则刚好相反。

磁共振弥散加权成像（Diffusion Weighted Imaging，DWI）是通过测量水分子运动成像,反映水分子在组织中扩散状态，即水分子扩散的自由度和方向。水分子扩散越快，DWI信号越低[16]，同时扩散系数值（ADC）越高。DWI通过反映水分子扩散状态及ADC来鉴别肿瘤原发病灶和正常组织，原发肿瘤水分子扩散慢，ADC值低。杨百华等[17]认为DWI在鉴别鼻咽癌放疗后复发与鼻咽坏死中有重要价值。Fong等[18]报道鼻咽癌的ADC值高于鼻咽部淋巴瘤，因此可用DWI对以上两种疾病进行鉴别。此外，DWI还可用于鉴别鼻咽癌颈部淋巴结转移瘤与炎性淋巴结[19]，评估鼻咽癌放疗疗效与预后[20]等。

磁共振灌注成像（PWI）是通过描绘对比剂流过组织时的时间-信号强度曲线（TIC）反映局部组织的血流量、血管容积等血流动力学变化，从而反映肿瘤血供的丰富程度。肿瘤组织血供丰富，血管不成熟，通透性增加，TIC表现为速升-速降型，经过伪彩处理后呈深染色。有学者认为PWI判断良恶性肿瘤比DWI的准确性高[21]。PWI可用于鼻咽癌放疗后残留与局部纤维化的鉴别，还可用于鼻咽癌活检，提高其准确性[22]。

磁共振波谱（MRS）通过检测组织中某些化合物和代谢物的含量及浓度来反映细胞的代谢状况，并将其转化为数值波谱，故MRS是通过细胞代谢来表达病理变化，是一种功能分析诊断方法。King等[23]报道MRS对初诊鼻咽癌的诊断特异性为78％，颈部淋巴结转移为89％，且鼻咽癌患者颈部肌肉的Cho（胆碱）/Cr（肌酸）比健康者高。应用于临床MRS检测的核素主要有1H-MRS和31P-MRS。对1H-MRS成像可得出NAA（氮-乙酰天门冬氨酸）、Cho、Cr代谢及峰值图谱。陈韵彬等[24]对放疗后MRI检测物脑实质形态学改变的鼻咽癌患者行MRS检测，发现位于照射野的颞叶组织内NAA、Cho、Cr等代谢物均异常。放疗刚结束时，NAA/Cr明显下降，Cho/Cr、Cho/NAA明显上升，3个月后异常比值达到高峰，6个月后逐渐恢复。吕衍春等[25]分别对鼻咽癌放疗后颅底复发和颞叶放射性脑炎患者行MRS检测，发现复发组Cho/Cr、Cho/NAA值明显高于放射性脑炎组。

3 鼻咽癌PET-CT成像技术

PET-CT（单光子发射计算机断层成像技术）是应用回旋加速器加速带电粒子轰击靶核产生带正电子放射性的短寿命核素，合成显像剂后注入机体，使其参与机体代谢而聚集在器官或者组织内，通过显示肿瘤组织与正常组织对聚集放射性核素的浓度差异进行成像，目前临床最常用的示踪剂为氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）。PET-CT成像技术对鼻咽癌原发灶、鼻咽癌放疗后局部纤维化、瘢痕形成，及肿瘤残留、复发的诊断及鉴别诊断有重要意义[26-27]。Ng等[28]认为PET-CT对鼻咽癌放疗后复发或者残留的诊断能力与3.0T MRI成像相当。Tsai等[29]认为当MRI诊断结果不明确时，18F-FDG-PET对肿瘤复发的诊断有较高的准确性。Liu等[30]比较了FDG-PET、CT、MRI对肿瘤残留及复发的诊断，结果三者敏感性分别为95％、76％、78％，特异性分别为90％、59％、76％。

5 结语

目前，CT及MRI已成为鼻咽癌诊断、分期及放疗后复查的常规手段，两者各有优劣，在鼻咽癌成像中相互补充。CT及MRI功能成像不仅能从形态学，也能从肿瘤的血流动力学、肿瘤细胞的病理生理及生物化学等方面对鼻咽癌进行成像，且可以任意平面切割及重建，是常规CT、MRI的重要补充。PET-CT成像技术显影清晰，对判断鼻咽癌是否有远处转移有重要意义，且能够鉴别放疗后鼻咽部肿瘤的复发及纤维化。鼻咽癌乏氧成像技术对在放疗中准确勾画生物靶区提供重要参考，在制定放疗计划时根据生物靶区区分给予剂量，使局部放疗疗效提高的同时也能降低正常组织的副反应，对提高鼻咽癌放疗患者的生存质量有重要意义，是放疗研究的热点之一。

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New Progress in the Diagnosis of Nasopharyngeal Carcinomas

GAN Xiao-gen1, LI Wei-xiong2
1.Department of Radiotherapy, No. 303 Hospital of PLA, Nanning Guangxi 530021, China；2.Department of Radiology, the First A ffiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning Guangxi 530021, China

This paper mainly introduced the diagnosis and treatment of nasopharyngeal carcinomas, and reviewed the new development of CT（Computerized Tomography）imaging, MRI（Magnetic Resonance Imaging）, PET-CT（Positron Em ission Tomography-Computerized Tomography）imaging and99Tcm-HL91 imaging so as to outline the target area and dangerous organs in a more accurate way and to improve the efficacy and reduce the side effects of radiotherapy.

nasopharyngeal carcinoma；imaging diagnosis；radiation therapy；computerized tomography；magnetic resonance imaging；positron em ission tomography-computerized tomography；99Tcm-HL91 imaging

R739.63；R445.2

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.10.021

1674-1633（2015）10-0076-03

2015-03-23

广西自然科学基金项目（2012GXNSFAA053166）。

作者邮箱：425647874@qq．com