早期诊断妊娠期糖尿病

康韶华

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）01-0386-02

妊娠期糖尿病是指妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现糖尿病，它是一种常见的妊娠期合并症。該疾病的临床过程复杂，可引起巨大儿、胎儿生长受限、胎儿畸形、死胎、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖等，孕妇易并发妊娠期高血压疾病、胎膜早破、早产、剖宫产的发生率明显增加，因此，如何正确处理妊娠期糖尿病仍是围生医学的重要课题。妊娠期糖尿病对母儿的危害程度与血糖水平密切相关，早期诊断、及时合理治疗妊娠期糖尿病将大大减少母婴并发症的发生，以减少不良妊娠结局。

1资料与方法

1.1对象：2012年8月～2014年8月在我院产科门诊定期行产前检查并分娩者行糖尿病筛查。尿检2次空腹尿糖阳性者，有糖尿病家族史，年龄>30岁，肥胖，高血压，死胎死产史，有巨大胎儿，羊水过多，反复生殖道念珠菌感染者，具有上述高危因素的共382例，年龄20～45岁，平均（28.0±4.0）岁，于妊娠24～28w行50g葡萄糖耐量筛查及正规的OGTT试验确认，诊断为GDM69例。

1.2诊断标准：孕妇于孕24～28w常规行50g葡萄糖筛查试验（空腹），1h测量末梢血糖值≥7.8mmol/L，则行75g葡萄糖耐量试验（OGTT）。OGTT诊断标准：空腹血糖5.6mmol/L，1h血糖10.3mmol/L，2h血糖8.6mmol/L，3h血糖6.7mmol./L，四项中有2项或2项以上血糖水平大于或等于临界值则诊断为GDM。有糖尿病高危因素，孕24～28w50g糖筛查阴性者均于32～34w复查，以免漏诊。

1.3治疗：对诊断为GDM的孕妇根据不同的血糖值给予相应的治疗。饮食方法：原则是少量多餐，不感饥饿，依孕妇的体重每日的热卡在24～36kcal/kg之间，随着孕周的增加，热卡也相应增加，理想的饮食控制是既不引起饥饿性酮体产生，又可严格控制碳水化合物的摄入。胰岛素治疗：孕期胰岛素用量个体差异极大，应根据体重、孕周、血糖水平和病情决定胰岛素的用量、用法，使血糖维持在接近正常水平。

1.4监测

1.4.1血糖：血糖水平与围生儿预后有密切相关。门诊病人用微量血糖仪监测，住院病人根据病情每周1～2次系列血糖谱测定，控制血糖的理想标准是空腹静脉血浆葡萄糖值<5.6mmol/L，餐后2h<6.7mmol/L。监测血糖的目的是设法使血糖水平接近正常，于近妊娠足月时分娩正常婴儿，可减少畸形儿或巨大儿的发生率和围生儿的病死率。

1.4.2高血压：约30%的糖尿病孕妇合并妊高征且以重度妊高征多见，严重者发生胎盘早剥及脑出血，对于可能并发妊高征的高危孕妇应及时给予维生素E、钙剂及小剂量阿斯匹林等，以预防妊高征或控制其向严重程度发展。

1.4.3肾功能监测：糖尿病孕妇应常规监测肾功能，每次产前检查都应查尿常规，每月应重检一次24h尿蛋白定量，每1～2个月应查肾功能。糖尿病肾病最早的表现为蛋白尿，严重时表现氮质血症甚至肾功衰竭。如发现持续性蛋白尿，每日尿蛋白定量≥3～5g者，母儿预后较差。

1.4.4子宫高度的变化：糖尿病孕妇羊水过多及巨大儿的发生率明显增多，动态观察宫底高度或及时发现羊水过多或巨大胎儿，通过B超检查可确认。

1.4.5胎儿监护：糖尿病孕妇胎儿畸形发病率升高，以神经管畸形多见，通过B超检查可确诊。以后每4wB超检查一次，了解胎儿生长发育状况，是否巨大胎儿或生长受限。28w以后指导孕妇计数12h胎动。30w后每周1次胎心监护，以预测胎儿在宫内安危。

2结果

小于24孕周诊断为GDM者经饮食控制及严密的监测，无产科合并症。在24～29+6孕周诊断为GDM的46例中，通过饮食控制，有40例血糖达到理想水平，有6例应用胰岛素治疗，发生巨大儿3例，占6.52%，发生重度妊高征2例，占4.35%，无IUGR及新生儿低血糖的发生。在30～35+6孕周第一次来我院就诊并诊断为GDM的18例中，经饮食控制治疗15例，胰岛素治疗3例，发生巨大儿5例，占27.78%，发生IUGR1例，占5.56%，发生重度妊高征4例，占22.22%，发生新生儿低血糖4例，占22.22%。在36孕周初诊并诊断为糖尿病者7例，其中合并重度妊高征2例占28.57%。

3讨论

3.1早期筛查及孕期监测：临床上绝大多数GDM孕妇无临床症状，大约50%的孕妇无任何糖尿病高危因素，故1991年美国糖尿病协会建议所有的孕妇应在24～28w进行口服50g葡萄筛查试验。口服50g葡萄糖筛查试验可在一天中任间时间进行，不限制最后进餐时间，即在空腹或进餐后进行均可，不影响试验结果，筛查试验异常的孕妇，均应进行OGTT确认试验，应注意不能仅凭一次OGTT正常就排除GDM，凡在糖尿病高危因素的都就在32～34w重复作OGTT以免漏诊。确诊为GDM的患者应加强孕妇期管理，整个孕期严密监测各项指标，定期检查，一旦发现有异常及时治疗及处理，以减少母婴合并症及并发症的发生，减少围生期病率及死亡率。

3.2饮食控制：妊娠期糖尿病往往病情较轻，GDM中85%患者仅用饮食治疗即可达到治疗目的。笔者以少量多餐为原则，饮食控制不宜过严，理想的饮食控制是既能满足妊娠期母体和胎儿的营养需要，又不致碳水化合物摄入过多造成餐后高血糖。随孕期进展，饮食摄入量应不断增加。总热量按30～35kcal/（kg·d）给予，其中碳水化合物占50%，蛋白质占20%～25%，脂肪占25%～30%，并补充元素钙400mg/d，元素铁30～60mg/d，叶酸40～80μg/d及多种维生素。正规饮食控制3～5d后查血糖，如空腹血糖>5.6mmol/L，或餐后血糖>6.7mmol/L，则应加用胰岛素治疗。

3.3胰岛素治疗：孕期不用口服降糖药，因为磺脲类降糖药能通过胎盘到达胎儿，诱发胎儿多种畸形的可能，严重可导致胎死宫内。妊娠期胰岛素具体用量与孕妇体重及孕周有关系，但主要取决于血糖升高程度，应根据24h血糖水平来决定胰岛素添加量。

3.4终止妊娠：血糖控制较理想无并发症者可等足月自然分娩，但不宜过期。经治疗糖尿病病情不能有效控制，或有巨大儿、羊水过多、IUGR、重度妊高征、胎儿宫内窘迫等产科指征者适时终止妊娠，术前了解胎肺成熟情况并注射地塞米松促进胎儿肺成熟。多数GDM孕妇产后6w空腹血糖或OGTT恢复正常，若异常可能是产前漏诊，正常者第三年检查一次血糖，再次妊娠时GDM复发率为60%～70%，约25%～70%的GDM妇女，在分娩以后的16～25年内可能发生真性糖尿病。