护理不良事件原因分析方法的研究

张秋伶

【摘要】目的：分析护理中的不良事件原因，并且探讨减少不良事件的方法。方法：回顾性分析我院从2000年到2014年期间发生的护理不良事件120例，分析不良事件引起的原因，并总结对策。结果；发生护理不良事件的原因主要有护士的自身因素、患者因素、管理因素、医院的不规范等等。结论：护理管理者需要根据护理不良事件的原因和特点对整改措施进行一定的完善，这样就可以减少不良事件的发生，提高护理安全。

【关键词】护理不良事件；原因分析；方法；研究

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）01-0279-02

护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。 护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。包括护理事故、护理差错、护理缺点。本次研究主要是探讨分析护理中的不良事件原因，并且探讨减少不良事件的方法。方法如下所示。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析我院从2000年到2014年期间发生的护理不良事件120例，分析不良事件引起的原因，并总结对策。我院为二级甲等医院，展开床位700张，护理单元28个。本次回顾性分析的不良事件是从2000年到2014年期间发生的。

1.2方法

回顾性分析我院从2000年到2014年期间发生的护理不良事件120例，分析不良事件引起的原因，并总结对策。

1.3数据处理

采用采用SPSS17.0统计软件进行数据处理，所有计量数据采用平均数±标准差来表示，数据应用t检验，P<0.05，具有统计学意义。

1.4评定标准

1、护理人员工作不负责任，交接班不认真，观察病情不细致，病情变化发现不及时，以致失去抢救机会，造成严重不良后果者。2、不认真执行查对制度而打错针、发错药、输错血、输错液体；护理不周到，发生严重烫伤或Ⅲ期褥疮，昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床，造成严重不良后果者。3、对疑难问题，不请示汇报、主观臆断、擅自盲目处理，造成严重不良后果者。 4、抢救器械、药品供应延误，供应过期的或灭菌不合格的药品器械、敷料，或未遵守无菌操作原则而发生感染，造成严重不良后果者等等。

2结果

发生护理不良事件的原因主要有护士的自身因素、患者因素、管理因素、医院的不规范等等。

3讨论

3.1护理不良事件及其原因

3.1.1护理人员因素

多位学者的研究发现教育程度会影响医护人员报告不良事件。研究发现： 硕士以上学历的医护人员不良事件报告意向较低； 专科学历护士的报告意向会比较本科及以上学历的高。另外，工作年限对临床护士护理不良事件报告是有影响的，但如何影响目前还不能确定，还需要进一步的探讨。

3.1.2管理因素

目前我国对医院管理者对不良事件特别是造成患者严重伤害的不良事件的处理，主要是集中在个人因素的处理上，往往是采取吊销事件责任人的执照或者开除责任人等处理的方式。这样的处理方式就必然会导致忽略系统的因素，导致管理者或者责任部门缺乏原因分析及相应的改进措施。研究发现，这种处理方式会显著阻碍医护人员报告不良事件。

3.1.3护理人员不严格执行护理分级制度

这就表现在，护理人员不能够按时巡视病房、观察患者的病情不够仔细，护理措施做的也就不到位了；另外，护理人员违反手术安全制度，这就会导致造成器械、纱布遗忘在手术切口中等情况的发生，严重危害患者的生命健康；除此之外，护理人员在给患者输液时忘松止血带造成挤压综合症、静脉注射药液外渗引起局部组织坏死等等情况的发生都会严重的危害患者得生命安全。

3.2预防措施

3.2.1各科室应认真填写“护理不良事件报告表”

医院要规定由护理人员本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。另外，护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。

3.2.2强化护理人员的安全意识

我国护理教育中，相关的法律法规教育才刚刚起步，大多数护士缺乏有关的法律知识。身为护士长在管理检查护理质量服务中要善于将法律条例融入相关的工作中，并要组织全体护理人员学习有关的法制及医疗纠纷条例，增强对护理工作中潜在的法律问题的认识，学会自我保护及处理好护患矛盾，避免纠纷发生。

3.2.3提高护理人员的整体素质

加强职业道德教育，增强责任感；在连贯的护理服务中，护理人员要眼看、耳听、口答，避免患者对操作过程的猜疑。这样既增进了护患亲融性，也使患者感受到知情权。时刻提醒护理人员，我们服务的对象是生命，只要造成伤害就要承担法律责任。由此，护士长要利用一些范例，典型教育护理人员，要明确护理的纠纷是与护理的质量的高低成正比的，在技术操作水平中基础护理，消毒隔离，护理文书书写等，服务态度中观察病情与处理问题的能力中，都会涉及法规内，因而要求护士长要在对护理质量监控中融入法律意识，严格监控病区护理质量，做到防患于未然。

3.3总结

随着人们法律意识和医疗安全意识的不断增强，护理工作应在许多管理环节上不断进行完善，保护自己的合法权益，为病人提供安全的服务。由此可见，医疗风险管理对医院、医护人员的重要性。从病人入院开始，护理风险无处不在，全体护理人员对可能存在的风险保持高度警觉，预防可能出现的风险。

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