锥颅引流术与小骨窗开颅术治疗高血压脑出血的疗效对比

裴明和　孙捷

[摘要] 目的 对比锥颅引流术与小骨窗开颅显微手术治疗高血压基底节区脑出血的临床疗效。 方法 回顾分析2006～2012年在我科治疗的126例高血压基底节区脑出血患者，其出血量在30～60 mL之间，其中60例患者在CT平片定位下锥颅软通道（即一次性使用颅脑外引流器）置管引流术，设为钻孔引流组，余66例患者行小骨窗开颅，显微镜下行血肿清除术，设为开颅组。观察两种不同方法治疗高血压脑出血的临床疗效。 结果 开颅组手术时间长于钻孔引流组（P<0.05）；两组术后并发症发生率及住院期间病死率无统计学意义（P>0.05）；钻孔引流组术后再出血率明显高于开颅组，出院随访3～6个月，开颅组日常生活能力（ADL）与钻孔引流组之间无明显差异（P>0.05），但开颅组轻度残疾+无功能障碍为86.4%，而钻孔引流组为80.0%，开颅组优于钻孔引流组（P<0.05）。结论 与锥颅软通道置管引流术相比，小骨窗开颅手术对基底节区中等量脑出血的治疗是一种高效、安全的手术方式。

[关键词] 小骨窗开颅；锥颅引流术；高血压基底节区出血

[中图分类号] R651.11 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）16-0030-03

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy of trepanation and drainage with small bone window craniotomy microsurgical technique in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia. Methods A total of 126 hypertensive patients with basal ganglia hemorrhage from 2006 to 2012 undergoing surgical treatment were retrospectively analyzed， the amount of hematoma was between 30-60 mL. 60 patients received trepanation and drainage in the guidance of the CT scan were as drainage group， another 66 cases of patients received small bone window craniotomy with microscopes were as craniotomy group. The clinical efficacy of the two different methods in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage were observed. Results The operative time of craniotomy was much more longer than drainage group （P<0.05）. There was no difference in incidence of postoperative complications and mortality during hospitalization （P>0.05）. The postoperative rebleeding in drilling drainage group was significantly higher than the craniotomy group. The 3-6 months discharge follow-up showed that there was no difference in the activities of daily living （ADL） in craniotomy group and drill drainage group （P>0.05）. But mild disabilities+no dysfunction group of craniotomy group （86.4%）， which was higher than that of drainage group （80.0%） （P<0.05）. Conclusion Compare with drilling drainage skills in treating hemorrhagic patients with medium hematoma， small bone window craniotomy is a safe and efficient surgical procedure.

[Key words] Small bone window craniotomy； Awl cranium drainage； Hypertensive basal ganglia hemorrhage

高血压脑出血是临床常见的疾病，发病急、死亡率高、致残率高。目前多数神经科医生认为手术治疗优于内科治疗，而采用何种手术方式达到最佳治疗效果至关重要。本文结合2006～2012年我院行手术治疗高血压基底节区脑出血患者126例，对锥颅引流术与小骨窗开颅术治疗高血压脑出血手术疗效进行比较及分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择我院2006～2012年行手术治疗的高血压基底节区脑出血患者126例，男71例，女55例，年龄48～80岁，平均（62.5±4.9）岁，高血压病史1～30年。所有患者均行头颅CT确诊为基底节区脑出血，其中破入脑室但脑室内无铸形28例。发病至入院时间均≤72 h，经计算出血量30～60 mL，均以多田方程公式计算（不包括破入脑室内血肿）。患者均以突发起病入院，临床表现包括头晕、头痛、意识障碍、失语、偏瘫、一侧肢体麻木等。126例中开颅组66例，男38例，女28例；年龄51～79岁，平均（63.7±6.3）岁；出血量（48.73±7.6）mL；高血压病程1～30年，平均（19.48±7.40）年；一侧瞳孔散大11例；术前意识评分：GCS评分10～13分17例，8～10分35例，4～8分14例，伴有脑疝5例。钻孔引流组60例，男33例，女27例；年龄48～80岁，平均（61.5±9.4）岁；出血量（46.34±6.6）mL；高血压病程3～30年，平均（21.18±8.20）年；一侧瞳孔散大9例；术前意识评分：GCS评分10～13分13例，8～10分36例，4～8分11例，无脑疝患者。两组的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2手术方法

1.2.1 开颅组 患者气管插管全麻成功后，根据颅脑CT定位，在距离血肿最近的部位行4 cm长的直切口，磨钻钻孔并铣开约3 cm大小骨瓣，“十”字切开硬膜，开始显微镜操作，在非功能区切开脑组织，分开脑白质深入至血肿腔，直视下清除血肿，操作应尽量轻柔，不必完全清除粘连紧密的血肿腔，防止损伤周围正常脑组织。血肿破入脑室者可先给予脑室外引流后再施行开颅血肿清除术。清除血肿的过程中探查到出血点时，用功率较小的双极电凝止血。术后血肿腔内放置硅胶引流管，持续引流24～48 h，复查头颅CT后拔除。

1.2.2 钻孔引流组 确定穿刺靶点时，在避开重要功能区、血管及神经的前提下，选取血肿最大层面与头皮距离最近的点为穿刺点。然后局麻下颅骨钻孔，并垂直于颅骨缓慢进入，根据预测的进管深度引导刺入病灶，一般均见暗红色血液流出，拔出针芯，用5 mL注射器在注射器内2 cm负压下轻轻回抽，一般抽出1/4～1/2量即可，引流管处头皮缝线一针固定引流管，连接三通阀后接引流器。术后复查头颅CT证实置管于血肿中心即可，通过三通阀缓慢于血肿腔注入溶解于4 mL生理盐水的尿激酶2万U，2次/d，每次注入尿激酶2～4 h后开通三通阀引流，复查头颅CT血肿清除达80%～90%时即可拔除引流管，置管时间一般1～5 d。

两组患者术后均需要严格控制血压，预防肺部感染、上消化道出血、下肢静脉血栓、褥疮，适当降低颅内压及营养神经，加强对症支持治疗。

1.3观察指标

观察两组患者手术时间、术后意识恢复情况、术后再出血率、住院期间死亡率、并发症等情况。术后随访3～6个月，评估患者的日常生活能力（activity of daily life，ADL），ADL评定采用Barthel评定，无功能障碍：100分；轻度残疾：71～99分；中度残疾：46～70分；重度残疾：21～45分；严重残疾：0～20分[3]。

1.4 统计学处理

采用SPSS14.0统计学软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者手术时间、术后再出血率、病死率和并发症发生率比较

开颅组手术时间为（115.4±22.3）min，钻孔引流组为（25.7±6.7）min，开颅手术组手术时间显著延长，差异有统计学意义（P<0.01）。开颅组再出血率1.52%（1/66）低于钻孔引流组5.00%（3/60），远期疗效优于钻孔引流组。住院期间开颅组死亡率为7.58%（5/66），钻孔引流组死亡率为8.33%（5/60），两组死亡率比较差异无统计学意义（P=0.8752）。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义[3.03%（2/66） vs 3.33%（2/60）]（P>0.05），见表2。

2.2 两组患者治疗3个月后Barthel评分比较

两组均随访3～6个月，开颅组与钻孔引流组ADL比较，差异无统计学意义（P>0.05），但开颅组轻度残疾+无功能障碍为86.4%（57/66），而钻孔引流组为80.0%（48/60），开颅组优于钻孔引流组。

3讨论

高血压脑出血为50岁以上的人群多发，而基底节区脑出血是高血压脑出血最常见的类型，其临床症状产生主要是因为基底节区出血后，形成血肿，进而引起脑组织受压缺血、导致脑水肿、软化及坏死等。基底节脑出血的主要临床表现为意识障碍、三偏症状、颅内压增高等，导致患者运动功能障碍，严重者可危及患者生命[1]。

目前认为，通过多田公式计算血肿量<30 mL的高血压基底节区脑出血可选择保守治疗，但当血肿量>30 mL时需要手术清除颅内血肿[1]。手术的原则为最大限度保护神经功能以及最大程度提高生存质量。对于血肿量>60 mL，同时伴有严重意识障碍甚至脑疝时，多数学者提倡行血肿清除+去骨瓣减压术，以缓解恶性颅内高压，为患者围手术期严重水肿创造恢复条件，提高生存率[1]；但对于血肿量为30～60 mL的患者，手术方式的选择仍存在一定争论[2，3]。

早期手术彻底清除血肿有助于减轻脑水肿、降低颅内高压及防止继发性脑损伤[4]。

本研究结果表明小骨窗开颅组患者再出血率低于钻孔引流组，与既往宋少军，颜杰浩[5，6]等的研究结果类似，其认为开颅组ICP下降明显优于锥颅组，而且再出血率降低。本组患者术后3个月随访发现日常生活活动能力开颅组优于钻孔引流组，与左光银[7]等报道结果相一致；但也有一些研究结果与我们的报道不一致，陈善文等[8]研究结果认为两种手术方案对患者再出血率及远期预后无明显影响，而韩瑞军等[9]研究则认为钻孔引流组手术优于小骨瓣开颅组。总结本组病例结果我们分析原因如下：①虽然钻孔引流术具有手术时间短、创伤小、操作方便、不需要全麻即可进行，但其缺点在于不能快速、彻底清除血肿从而将颅压降至正常水平，从而导致超早期脑水肿较重；②由于血肿形成血凝块，不易达到彻底引流，容易残留血肿；而小骨窗手术清除血肿较彻底，不仅可以迅速降低颅内压，减轻血肿压迫及颅内高压对脑组织的损伤，而且有助于减少血肿吸收分解过程中释放的大量毒性物质，如5-羟色氨、血红蛋白、凝血酶以及其他炎性因子对周围脑组织的损伤，可明显减轻血肿周围脑组织的继发性损害，进而达到保护血肿周围半暗带区的神经元功能的作用；③锥孔引流手术不能在直视下进行，容易导致继发颅内出血及原血肿扩大，加重脑组织损害；而小骨窗手术虽开颅，但创伤小，手术时间相对较短，且手术显微镜能在直视下完全显露深部结构，直视下找到出血点并确切止血，此外可最大限度清除血肿，可有效地预防再出血及残余血肿对脑组织的损伤；④小骨窗手术骨窗小，后期不需要进行颅骨修补，克服了传统血肿清除+去骨瓣减压术带来创伤大的缺点[10]。因此，小骨窗开颅手术在治疗基底节区中等量脑出血中具有诸多优势，既克服了大骨瓣开颅创伤大的缺点，又解决了锥孔引流术后再出血及远期生活能力差的问题，操作难度不大，总体效果良好，是一种高效、安全的手术方式。

综上所述，小骨窗开颅组在中等量高血压脑出血患者的治疗中优于钻孔引流组，是一种高效、安全的手术方式。但本研究样本量偏小，而且属于回顾性研究，因此仍需大样本多中心的前瞻性研究对其疗效进行进一步探讨。

[参考文献]

[1] 张荣军，王晓峰，唐宗椿，等. 6374例高血压脑出血患者临床特点的分析及治疗方法的选择[J]. 中华神经医学杂志，2013，12（1）：57-61.

[2] 陈勇，黄岩松，王兵. 小骨窗开颅、尿激酶溶解引流治疗高血压脑出血的效果分析[J]. 中国医药导报，2013，10（31）：44-46.

[3] 吴俊波，杨杰. 小骨窗与常规骨瓣开颅治疗高血压脑出血的临床效果比较[J]. 当代医学，2014，20（29）：36-37.

[4] 殷俊，陈磊，翟国锁，等. 高血压脑出血患者微创手术后继发脑水肿的影响因素[J]. 中国老年学杂志，2013，33（1）：54-56.

[5] 宋少军，费舟，章翔. 传统开颅与钻孔引流术治疗高血压脑出血后颅内压变化的对比研究[J]. 中国危重病急救医学，2003，15（9）： 532-534.

[6] 颜杰浩，于长久，王莉，等. 高血压脑出血锥颅血肿抽吸引流术与开颅血肿清除术的对比研究[J]. 广东医学，2011， 32（20）： 2680-2682.

[7] 左光银，于宏伟，袁玉会，等. 不同术式治疗高血压脑出血的疗效比较[J]. 中国医科大学学报，2012，41（6）： 565-567.

[8] 陈善文，康全利. 两种微创手术治疗高血压脑出血的疗效比较[J]. 北京医学，2013，35（11）：913-916.

[9] 韩瑞军. 微创穿刺术与小骨窗开颅术治疗高血压脑出血的疗效比较[J]. 海南医学，2013，24（19）：2908-2909.

[10] 殷万春，高忠恩，彭立基，等. 传统骨瓣开颅和微骨窗入路对高血压脑出血患者预后和细胞免疫的影响[J]. 中华神经医学杂志，2013，12（8）：797-800.

（收稿日期：2015-04-03）