神经病学教学中教学模式的探讨

王晓琳 于生元

【摘 要】神经病学是被本科生普遍反应比较难学的临床医学学科之一。神经病学疾病谱庞杂、临床表现复杂、涉及大量的神经解剖学知识，也是临床医学教学的难点。在教学过程中，应针对不同的教学内容、学习阶段、学生素质等合理选择不同的教学模式。本文对不同的教学模式在神经病学教学中的运用进行了探讨。

【关键词】神经病学 教学模式

【中图分类号】G642.4;R-4          【文献标识码】A             【文章编号】2095-3089（2015）17-0088-01

医学教育一直是我国教育研究的热点。以传统授课为基础（LBL）的学习模式因缺少互动、无法有效激发学习热情、与日益先进的教学手段不匹配等问题正逐渐被以问题为基础（PBL）的学习模式所取代。PBL教学法是有美国的神经病学教授Borrow首先提出并试行的一种新的教学模式[1]。这种教学方法采用基础学科和临床实践相结合的教学方法，以问题为核心，以学生为中心，以“提出问题、建立假设、收集资料、论证假设、总结”五个阶段代替“组织教学、复习、授新、巩固、练习”等传统教学法，突出培养学生解决问题的能力，将学习知识从围绕问题的解决展开，在临床医学的学习过程中拥有不可比拟的优点，是目前西方先进医学教育国家和学校的主要教学模式。然而，在我国因缺乏经验、没有成体系的教材、教学资源不足、缺乏有效的评价体系等问题制约了PBL教学模式的全面展开，只停留在小规模的试验阶段[2]。从目前研究情况看，单纯PBL教学模式的效果在不同学习阶段、授课人群及学科间的的效果不同，对复杂的临床学科，如神经内科，需要因地制宜的選择LBL、PBL或者两者结合，否则容易出现重点偏移、难以达到知识的有效掌握、学生满意度低等问题。

神经病学是研究中枢神经系统、周围神经系统及骨骼肌疾病的病因、发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗及预防的一门临床医学学科。与其他临床医学学科相比，神经病学更抽象、对基础知识要求更高（尤其是神经解剖学）、临床表现更复杂，既是学生学习的难点也是教学的难点。神经病学是神经科学的一个重要组成部分，知识体系涉及神经组织胚胎学、神经解剖学、神经电生理学、神经病理学、神经免疫学、神经影像学、神经心理学、神经眼科学、神经生物学等多门科学，不同的疾病谱、疾病的不同环节对上述基础科学知识的掌握要求不同， 将LBL、PBL选择性的结合是提高教学效果的有效方法。下文结合LBL及PBL教学模式的特点，以神经系统变性病帕金森病为例探讨上述方法在神经病学教学中的应用，以期充分发挥多种教学方法的优势，帮助学生更好的理解和掌握。

帕金森病是中老年人常见的运动障碍性疾病，是临床中老年人以无力为主诉就诊的常见原因[3]。在发病机制、解剖结构基础、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗等方面基本上能够融汇贯通的一个典型疾病。损害的解剖学结构直接导致了临床症状，而临床症状和体征是诊断及鉴别诊断的关键，治疗也是在解剖学基础上衍生而来的，所以在帕金森病的教学中，解剖学是基础也是关键。在发病机制和解剖学部分，应该以LBL教学为主，在LBL教学中，以多媒体教学为主要呈现形式。让学生们熟悉掌握基底节核团的组成以及相互之间的结构学联系通路与功能学联系通路，在抽象的二维平面解剖基础上，以三维动画形式呈现尾状核、豆状核和苍白球的位置、纹状体多巴胺能与胆碱能系统的平衡，用生动的视频展现功能失衡所引起的临床表现，强化学生的视觉记忆，帮助复杂机制的理解，使锥体外系的概念在脑中抽象形成。正常的结构和功能框架建起来后，就可以进入以典型病例为先导的PBL教学模式，进行诊断和鉴别诊断的教学。当一名老年患者以肢体无力、震颤、行动缓慢等典型表现就诊时，结合病史及临床治疗分析很容易想到这个病。但如果表现不典型或者在早期以单独症状出现时，就要综合分析，以问题为启发，提示学生们主动思考损害可能的部位，也就是定位诊断，如肢体的无力是锥体系损害还是锥体外系损害？锥体系与锥体外系损害表现出来的无力怎样区分？锥体外系损害引起的强直少动的功能学和解剖学基础是什么？震颤是哪种震颤？意向性震颤和静止性震颤各自的解剖学基础是什么？帕金森病产生震颤的原理是什么？想要控制这种震颤可以想到的干预方式有什么......。这样就可以在逐步推导原因和结果的过程中将疾病的全貌呈现出来，既有利于集中学生的注意力、提高对学习的热情，也利于知识的理解和运用，易于疾病的掌握。在治疗上，目前对帕金森病的治疗主要还是以药物治疗为主，手术治疗为辅，两者的治疗目标都是尽量改善患者生存质量。这部分可以采用LBL与PBL相结合的方式进行教学。如前所述，药物治疗也是基于解剖和功能异常提出和进行的，可以以问题为导向比如多巴胺能的减少可以怎样改善？胆碱能的亢进怎样抑制？根据中枢神经系统内递质的合成与分解规律，药物的治疗可以有哪些靶点......，在大体上给出治疗靶点和方向后，以LBL教学方式，板书出具体的治疗方案，在过程中自然分类了目前治疗的药物及药物作用的机制，避免了刻板记忆。通过对LBL、PBL及两者的选择性结合，实现了对帕金森病发病机制、解剖学基础、临床表现、诊断和鉴别诊断及治疗的有效教学，重点突出、内容生动、容易理解，将理论知识与临床有效的结合在一起，实现了提高教学质量和授课效果的目的。

通过举例教学，我们认识到不同教学方式各自的特点，即使是同一疾病的教学也应该有主有次，综合利用。神经系统疾病谱庞杂，临床表现复杂，同一疾病可以出现不同的临床表现，相同的临床表现可以是由不同的原因引起的，其自身的特点导致了神经病学成为临床教学的难点，对教学提出了更高的要求。授课者本身对疾病的把握程度决定了教学方式的选择和教学课件的制作，纸上谈兵者不能很好的利用两者的优势造成适得其反的效果。因此，授课者应当在精心设计课程的基础上，认真选取病例，针对性的设计问题，将LBL和PBL紧密结合，根据授课内容灵活选择合适的教学方法，实现教学工具为教学内容服务，达到最佳效果，为繁复的神经病学教学注入新的活力。

参考文献：

[1]张东华，高岳，薄红，董靖竹。PBL教学法在我国临床教育中的应用所存在的问题。中国高等医学教育。2012年第1期，P99-100页。

[2]秦志平，李伟，申志扬，卢学峰。PBL联合SBME教学法在神经内科临床教学中的应用研究。中国实用神经疾病杂志。2015年5月第18卷第10期，p60-61。

[3]孙丽，杨风彩。帕金森病58例临床分析。中国实用医药。2014年9月第9卷第27期，p125-126.