浅析公立医院财务管理存在的问题及对策

陈燕娜

摘要：随着医疗体制改革的推进，医疗市场涌现出越来越多的民营医院，医疗资源有限，公立医院缺乏竞争机制，在激烈的竞争环境下，公立医院内部财务管理突现很多问题，不利于医院的发展。文章在介绍财务管理重要性的基础上，重点阐述了公立医院财务管理存在的问题和完善对策。

关键词：公立医院；财务管理；预算管理；成本核算；固定资产

一、公立医院财务管理的重要性

医院财务管理是指医院在筹资资金、分配资金和使用资金过程中，所进行的计划、组织、控制、考核等经济活动的统称。医院财务管理的对象是医院拥有或实际控制的货币资金（现金、银行存款、本票存款、汇票存款）和不同形态的实物（存货、固定资产、无形资产），财务管理贯穿于医院经济活动全过程，包括预算管理、收支管理、资金管理、物资管理、财务分析等，具有全面性、广泛性的特点。财务管理是公立医院经济活动的核心组成部分，具有举足轻重的作用，良好的财务管理政策不仅能够解决医院现阶段发展存在的问题，还能够与医院长远发展目标相适应，把财务管理工作提升到战略管理的层次，能够实现为医院发展提供充裕资金的目的。在医疗改革的背景下，公立医院要保持综合竞争力，就要摒弃过去依赖政府财政拨款和上级主管部门拨款的思想，树立竞争意识，遵循市场经济发展优胜劣汰的原则，想方设法降低运营成本和患者就医成本，提供优质的医疗和护理服务，在医院取得收益实现可持续发展需求的同时，满足患者最大限度降低医疗费用的需求，解决“看病贵、看病难”的社会问题，实现经济效益和社会效益双赢。

二、公立医院财务管理存在的问题

（一）公立医院过于依赖财政拨款和上级部门拨款，流动资金不足

财政补助收入和上级补助收入包括基本支出（在职人员定额经费、离退休人员补助）和项目支出（专项经费）两项内容，一般只占公立医院全年总收入的很少一部分，拨入资金不能满足公立医院日常运转的需要。公立医院要发展，需要购买先进医疗设备、引起高端技术人才和进行基本建设，财政拨款严重不足，这部分资金缺口，医院需要自筹解决。医院自筹资金方式包括当年增收节支的结余、往年结余形成的事业基金、财政贴息贷款、向商业银行贷款等。大型设备购置和基建工程投资金额大，筹资除了每个月有利息费用外，贷款到期时还要还本金，医院大量资金流出，容易造成流动资金链断裂，经营困难。

（二）公立医院过于依赖药品加成收入

从2015年1月1日开始，公立医院实行基本药物零差率销售，公立医院资金补偿渠道由医疗服务收入、药品加成收入和政府补助三个渠道改为医疗服务收入和政府补助两个渠道，实行药品零差价后减少的加成收入，通过调整体现医务人员技术劳务价值的门诊诊查费、住院诊查费、住院护理费价格给予补偿。虽然财政对医院因实施取消药品加成收入后出现的政策性亏损给予补偿，但补偿款是以年度为单位结算的，财政下一年度才补偿上一年度的亏损，医院要先垫付因药品零差价让利产生的亏损，财政补助本来就严重不足，零差价后医院营运资金更短缺，长期下去会限制医院的发展。

（三）公立医院预算管理不完善

公立医院虽然编制了年度财务预算，但预算意识不强，执行力度不够，预算流于形式，在实际执行过程尤其是支出方面并没有严格按照预算确定的项目进行，预算失去了监督和约束作用。预算只是单纯由财务部分负责编制，没有成立预算管理委员会和预算管理办公室，没有与院领导做好沟通工作，预算没有与医院未来一年的发展目标详细结合，使预算缺乏战略性和前瞻性。没有做到动员所有临床科室和行政职能科室负责人参与预算编制中，使预算缺乏全面性和实际可操控性。一些公立医院过于强调预算的刚性作用，即使医疗政策或者医疗环境等客观因素与编制预算时相比已经发生很大变化，预算方案都不做出调整，预算跟实际脱节，失去作用。还有一些公立医院根本不强调预算的刚性，人为随意对预算做出调整，预算执行主观随意，预算制度形同虚设；预算编制方法不科学，为了节约时间和精力，相当一大部分的公立医院使用增量预算方法，只是单纯地依据以前年度的预算作为编制基础，再加上今年要增加的内容，这种方法鼓励医院把当年的财政预算全部用完，以便明年可以顺利申请相同或更多的财政拨款，一些医院在年末财政对零余额账户清账前，为了用完零余额账户余额而随意支出，例如购买一些不是必须的办公用品或医疗设备，造成浪费，因此增量预算不利于控制成本。

（四）公立医院成本核算管理不完善

大部分公立医院成本只进行到院、科两级核算，没有全方位展开全成本核算，没有在全院职工中树立成本管理的概念，成本核算只是财务部门关心的事这些认识误区经常存在。由于没有在临床科室对库存物资进行二级仓管理和配置信息系统记录物资消耗情况，财务部门不能实时了解临床科室使用物资的情况，尤其是高值耗材，不能及时掌握耗用的数量和金额，财务部门进行成本核算时只能以科室领用物资的金额作为卫生材料费支出的核定标准，而不能更准确地用与收入挂钩的实际耗用金额作为核算依据，造成成本核算滞后。在进行管理费用、医疗辅助成本、医疗技术成本逐级分摊到临床科室成本时缺乏规范性，主观随意性和人为因素起主导地位，导致临床科室和行政后勤部门之间的矛盾时有发生，成本得不到有效节约和无法与绩效考核挂钩。

（五）公立医院固定资产管理不完善

资产盘点人员对固定资产盘点工作敷衍了事，没有按照盘点表的内容一项项实物盘点，只要科室有与盘点表固定资产同类型的实物，尽管实物的固定资产卡片与盘点表的内容不符，如购入年限不同、规格不一样等，盘点人都确定该项资产存在科室，导致医院的资产不实。有些固定资产报废后要处置，变卖残值后的收入没有及时上交财务，或上交财务时没有提供合理的收据，大大削弱了财务核算的及时性和准确性，同时也给内部控制增加难度。

（六）公立医院财务分析工作存在局限性

财务分析很大程度上取决于财务报表的质量，财务报表的编制除了要遵循医院会计制度这客观因素以外，还存在人为因素，财务人员的个人专业素质直接影响财务报表的准确性和合理性。此外，财务人员重视医院内部环境分析，忽视整个医疗行业外部环境分析；重视医院自身横向和纵向比较，忽视医院与其他同类型医院之间的比较；重视事中控制和事后分析，缺少有效前瞻性分析。

三、完善公立医院财务管理的对策

（一）公立医院要选择成本低的筹资方式

由于财政补助收入和上级补助收入无法满足公立医院日常运转资金需求，医院可以负债经营，寻求最佳的筹资渠道，不同的筹资方式会产生不同的资本成本，财务人员要评估各种筹资方式的资本成本、风险和借款期限等，务必以较少的资本成本和较低的风险获取医院发展周转资金。银行贷款比向融资公司融资的利息低，应该优先考虑，要计算滚贷或是按还款期分几笔贷的不同银行贷款方式产生的利息，选择利息较低者。

（二）公立医院应加强医保资金管理

医保资金在公立医院应收账款中占了很大比重，财务人员应该想办法加快医保资金的回收时间，减轻资金周转压力，财务部应该设置一个医保管理的岗位，专门与社保部门沟通并反馈问题，核算医保用药及病人自费比例并把结果及时向临床科室反映以便调控医保余额的使用，上报医保病人月报表，核对医院和社保部门的医疗保险明细账，确保医保资金返还及时，减少医保资金滞留。

（三）公立医院应执行全面预算管理

首先，公立医院要成立预算管理委员会，负责医院总体预算的审查和下达正式预算方案，院长担任预算管理委员会的主任；预算管理委员会下设预算管理办公室，负责预算的编制、预算目标分解落实和预算执行监督工作，总会计师或财务负责人担任预算管理办公室的组长。其次，医院所有部门的收入和支出都要纳入预算管理，由上到下分为一级医院总预算、二级职能科室预算、三级临床科室预算，预算编制应该动员医院全体职工参与，让他们了解医院的发展目标和自己科室的任务，调动积极性，预算一经批复下达，各部门要认真实施。第三，预算编制要采用零基预算法，不考虑以往情况，以实际为基础，一切预算收支都建立在成本效益分析的基础上，使有限的资金能合理地流向效益好的项目，取得更多的收益。第四，要强调预算的刚性，除了发生突发状况严重影响预算的执行，预算一经通过，不能随意修改。

（四）公立医院要加强成本核算管理

公立医院要在全体职工中树立节约成本的观念，把成本核算作为绩效考核的一个重要指标，使职工节省开支，减少浪费。公立医院可以实行目标成本管理，对个别成本进行全程跟踪监测和反馈分析。此外财务部门要制定成本分摊方法，尤其是间接费用的分摊标准，例如电梯维修费根据科室人员数量分摊支出；保安费、保洁费、房屋折旧费根据科室占用面积分摊支出；水电费、医疗风险基金根据科室收入所占比例核定支出，通过明确分摊规则减少科室之间的矛盾。公立医院在核算过程中除进行院、科两级成本核算外，还要进行项目成本核算，院级成本核算可以反映医院整体成本效益情况，科室成本核算可以反映医院各个部门收支情况，项目成本核算可以为各项目成本计量和服务定价提供科学、准确的决策依据。

（五）公立医院要加强资产管理

固定资产在医院总资产中所占比重相当大，是医院进行医疗活动的基础，加强固定资产管理，盘活固定资产有重要意义。首先，资产盘点人员盘点时要做到实物卡片与盘点表上的内容完全一致，做到账账相符、账实相符，杜绝国有资产流失。其次，医院采购部门要根据医院实际需要购买设备，减少闲置资产，提高资产使用率。第三，对五十万元以上的医疗设备定期进行绩效分析，正确评价科室使用设备情况，促进医院各类资产配置更合理和科学。第四，固定资产变卖残值的收入要及时上缴财务科。

（六）公立医院要做好财务分析工作

财务分析是对一定期间财务活动的总结，一份质量高的财务分析能够正确反映医院的经营状况和存在问题，提出决策供领导参考。财务分析要结合医院内部情况和外部环境分析，财务人员要尽量收集资料，以便客观、全面地评价，提出改善经营状况的措施，挖掘医院内部潜力，实现医院发展目标。

参考文献：

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（作者单位：东莞市第六人民医院）