政策护航医改攻坚

王雅洁

据了解，在1月19日的国务院常务会议上，曾多次研讨的《全国医疗卫生服务体系规划纲要》获得通过，旨在以优化资源配置促进服务升级。

更为关键的是，随着全国范围内公立医院综合改革帷幕的拉开，国务院明确表示，将梯度设置各级各类公立医院，大力发展社会办医，增添医疗服务发展活力，加大资源调整力度，合理控制公立医院床位规模、建设标准和大型设备配置。

严控公立医院无序扩张

国务院常务会议认为，“我国医疗资源存在总量不足、布局不合理、服务质量不高等问题，必须通过改革办法、市场力量，统筹不同区域、类型和层级的医疗资源，优化结构和布局，提高服务效率、水平和可及性，为人民群众创造更多健康红利。”

公开资料显示，2004～2013年，全国医疗机构年增长率为1.5%，医务人员的年增长为4.9%，床位数增速为7.34%。但同期全国医疗卫生机构总诊疗人次由39.91亿人次增至73.14亿人次，将近翻倍，年均增速为6.96%。住院人数由6657万人增至1.91亿人，增加了1.8倍，年均增速为12.42%。

从上述数据可见，医疗资源增长落后于患者需求非常明显。换句话说，我国医疗资源总量不足，质量有待提高，而且资源分布结构不合理。而公立医院无序的规模扩张也值得关注。

据卫计委相关人士透露，2010年，在全国县级医院中，拥有1000张床位的医院为45家，到2012年这一数字变为112家。公立医院的扩张主要表现在床位规模和大型设备配置的增加。

事实上，“无序扩张只是一种现象”，这种现象的出现，在很大程度上与利益机制有关。公立医院长期以来没有建立起合理的补偿机制，正是改革各方需要解决的问题。

卫计委此前预估，到2020年中国居民平均就诊次数将达5.5～6次，住院率将达14%～16%，医疗卫生资源供给约束与卫生需求不断增长之间的矛盾将进一步加剧。而随着城镇化的推进、老龄化程度的加剧以及生育政策的调整，部分地区医疗资源不足的问题将日益凸显。

笔者获悉，下一步，国务院层面的考虑是，在政府主导与市场机制相结合的基础上，分级设置各类公立医院，县级原则上设一个县办综合性医院和一个中医类医院，地市级和省级按人口规模合理设置地市办和省办的综合性医院。科学布局优质医疗资源，合理确定公立医院床位数、大型设备配置等，支持社会办医院扩大床位规模。同时，将大力发展社会办医，鼓励社会力量与公立医院共同举办新的非营利性医疗机构、参与公立医院改制重组，支持发展专业性医院管理集团，放宽中外合资、合作办医条件。

在医疗资源总体布局上，在不同属地层级实行资源梯度配置，地市级及以下，基本医疗服务和公共卫生按照人口规模和服务半径均优化布局，省级和国家级分区域、按需求重点布局。在首都经济圈、长三角、珠三角等具备一体化发展条件的地区，未来将探索打破行政区划的限制，跨区域统筹设置医疗卫生机构。

加强基层医疗机构服务能力

实际上，上述公立医院改革的思路，来源于《全国医疗卫生服务体系规划纲要》（以下简称《规划》）。

笔者从卫计委参与《规划》制定的人士处获悉，《规划》覆盖的时间跨度从2015年延续到2020年，发展思路应立足于在宏观调控下适度有序发展，重在调整结构，系统整合，促进均衡，最终达到优化医疗卫生资源配置的目的。

国务院常务会议指出，下一步，还将优先加强县级医院服务能力，支持村卫生室、乡镇卫生院和社区卫生服务机构标准化建设，强化功能布局与分工协作，由基层医疗卫生机构逐步承担首诊、康复和护理等服务，分流公立医院普通门诊。整合疾病预防控制、妇幼保健等专业公共卫生机构，坚持中西医并重，鼓励发展远程医疗。

在此基础上，若想深入推动医院资源构建以及合理优化，身处医疗机构体系当中的医生，其改革亦不能忽略。日前，酝酿一年的医师多点执业政策，刚经五部委联合发布。

上述卫计委相关人士透露，应该要健全医疗卫生人员的社会保障体系，逐渐让医务人员从单位人变成社会人，让医生的自由流动有强大的保证。

据悉，目前，相关部门正在制定医务人员薪酬制度改革，各地探索的形式有年薪制、薪酬总额控制、全员预算管理等。除了薪酬制度的探索，有关部委还在研究推行编制备案制度，即从身份管理逐渐走向岗位管理，定岗不定人，能进能出、能上能下。

此外，2015年公立医院院长、医生的评价也将发生变化。评价院长的最核心指标是看他对政府意志的实现程度，要看医院公益性的实现程度。

细化来看，“一定要摈弃拿技术性工作来单独评价医生的标准。以前，一個医生从技术层面评价、从治愈医学层面评价、从生物医学层面评价，就是博导、就是好医生。以后，这个理念必须要深刻变革。”

2015年后，全国范围内的公立医院院长要逐步推行聘用制、职业化和现代化。而评价公立医院的最核心标准是公益性的程度，老百姓的满意度，以及医疗费用的控制。

每千人欲配一名乡村医生

国务院层面开始深入推动乡村医生改革。身处基层医疗机构中的乡村医生，就是推进分级诊疗制度改革中的重要一环。

但长期以来，专业知识不够完备、薪酬激励制度不够完善等因素制约着乡村医生队伍整体素质的提升，也阻碍医疗资源下沉至基层的步伐。

国务院总理李克强指出，乡村医生现在面临两大问题，一是整体待遇低、缺乏吸引力；二是自身水平不高、有待进一步提高。加强村医培训，事实上是政府提供的必要公共产品和公共服务。

对此，国务院常务会议决定，将2015年财政新增基本公共卫生服务费，通过政府购买服务方式，全部用于补贴村医。下一步，一是原则上按照每千服务人口不少于一名的标准在全国配备乡村医生，采取公建民营、政府补助等方式，支持村卫生室建设和设备购置。

针对乡村医生普遍专业素质有待提高的现状，国家层面将致力扶持开展免费培训和脱产进修，建立乡村全科执业助理医师制度。

具体到服务模式上，国务院常务会议明确，将探索实施乡村医生与农村居民签约服务模式，并按规定收取费用。财政根据核定任务量和乡镇卫生院对乡村医生的考核结果等给予补助。

在此基础上，国务院常务会议明确表态，将“拓宽乡村医生发展空间”，乡镇卫生院优先聘用乡村医生，到村卫生室工作的医学本科毕业生优先参加住院医师培训。

国务院此举有望为整体提升基层乡村医生的专业素养以及从业环境扫清障碍，并进一步对2015年新医改重头戏之一，分级诊疗制度的建立打下基础。目前，全国全面实施分级诊疗制度的地方仍然不多，很多体制机制问题尚未得到有效解决，分级诊疗推行了多年，但一直未形成规模。

一位公立医院负责人曾表示，推动医疗资源下沉至基层，除了提升基层医疗人才的水平，还要突破药品衔接问题，“社区药品零差率目录应该进一步扩大，今后与大医院对接分级转诊的基层医疗机构，不受定点限制，医疗费用能纳入医保报销范围，才能为分级诊疗的真正推动扫清阻碍。”

目前，医改已进入攻坚克难的阶段。2015年，一旦开始大规模推行分级诊疗，就会引发多方利益体的博弈。大医院改革已经开始，接下来的基层医疗服务单位改革将是难点。