升陷汤临证验案二则

王俊月　王远平

【摘 要】 笔者临床上运用张氏升陷汤治疗大气下陷证，效果明显。现总结出以“大气下陷以呼气难”为治疗大气下陷证的辨证要点，略举临证验案二则，为升陷汤的临床应用提供参考。

【关键词】 升陷汤；大气下陷证；临证验案

【中图分类号】R249 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）04-0146-02

升陷汤由“生箭芪六钱、知母三钱、柴胡一钱五分、桔梗一钱五分、升麻一钱”组成，是民国初年名医张锡纯的常用名方之一。方出自其著作《医学衷中参西录》，书中所创之方药少而精，说理独到，中西融合，疗效确切。笔者于临床中常以升陷汤加减治疗各种杂症，颇有心得，现将运用张氏升陷汤验案二则介绍如下。

1 老年性心脏瓣膜病

罗某，女，64岁，2014年6月9日因“反复气促、胸闷月余，加重1天”为主诉在连州市中医院内科病房住院治疗，诊断为：①老年性心脏瓣膜病：二、三尖瓣轻度反流；②颈椎病。住院期间其主管医生给予营养心肌，改善循环等对症支持治疗，中医上曾给予半夏泻心汤，效果不佳，患者欲出院吃中药继续治疗，求治于笔者。刻诊：胸闷、气促，以呼气困难为主，双肩下垂呼吸为快，头晕，活动为甚，少腹胀满不适而无坠感，纳差，舌淡红苔薄白，脉弱，右寸尤甚。辨为大气下陷证，治宜益气升阳；处方：黄芪18g，知母12g，柴胡6g，升麻5g，桔梗6g，党参10g。三剂水煎服，每日一剂。2014年6月13日患者电话告知，服完三剂中药后，少腹胀满消失，胃口渐佳，嘱其在原方加生晒参10g（打粉送服），胡核桃4枚（打），补骨脂15g。

按：前医见其胸闷，少腹胀，便投半夏泻心汤，不知仲景之半夏泻心汤之痞在上腹部，岂有在少腹之理？胸闷、气促皆乃大气不足，不能支撑胸廓所致；头晕，为大气不能充养脑髓，动则气耗，故加重。方用升陷汤，加党参者，气虚甚也。二诊加生晒参者，乃乘胜追击，强其益气之功。打粉者，李可老中医谓“人参打小块吞服，入胃缓缓奏功，使下陷之气，徐徐上达”[1]。用胡核桃、补骨脂者，乃取青娥丸之意以温肾纳气。因大气下陷者，标在心肺之气不足，根在元气化生无力，因肾为气之根，少阴乃元气生发之源泉。

2 上腹部胀满

曾某，女，21岁，2014年8月25日就诊，以右上腹部胀满一周为主诉求诊，曾自服吗丁啉等胃药无效，刻诊：上腹部胀满甚，以饥饿时、下午及晚上加重，压之不痛，肚皮偏凉，伴腰酸，时有呼吸困难，以双肩下垂呼吸为快，时觉胸中气不够，今日因不慎饮凉饮，增腹泻三次，无臭，肛门无灼热感，口干喜温饮，饮后腹胀，小便量少，自述若打嗝会感舒畅，略有烦躁，眠可，纳差，乏力，舌淡苔薄白，边有齿印，脉细，经询问，患者一周前因月经干净后便出现腹胀，素来体质较常人怕冷、恶风。辨为脾胃虚寒兼大气下陷证，治宜：温中散寒，益气升阳，处方以理中汤合升陷汤加味：干姜15g，白术10g，党参10g，炙甘草5g，黄芪18g，知母6g，升麻6g，柴胡6g，桔梗6g，补骨脂15g，茯苓10g，泽泻10g。两剂水煎服，日服一剂。

2014年8月28日二诊：患者服完一剂后，腹胀已消十之七八，呼吸已平。然患者服完两剂后，觉已无大碍，遂停药。岂料次日腹胀遂复，仍纳差，心烦明显。处方以桂附理中合升陷汤加味：干姜15g，白术10g，党参10g，炙甘草5g，黄芪18g，知母6g，升麻6g，柴胡6g，桔梗6g，肉桂3g，制附子10g，乌梅18g，栀子3g，淡豆豉10g。四剂水煎服，日服一剂。后患者电话告知，服完药后腹胀等症已除。

按：初诊时患者腹部皮肤偏凉，饮冷便溏无臭，素来怕冷、恶风，此中焦虚寒无疑，当用理中汤。然究其腹胀之因，实乃因经后气随血走，大气下陷所致也；患者喜打嗝、双肩下垂呼吸为快，皆乃胸中之气不足；中脘气胀，大气陷于中焦也。医者助患者把中焦之气提至胸中便可，如此平衡，升陷汤可也。然患者已有腰酸之困，少阴之象显露，增补骨脂一味，取其火生土；因患者舌边有齿饮，小便偏少，且腹泻，故用茯苓、泽泻利小便以实大便。复诊时思此病之所以反复，乃腹胀之根本在少阴之釜底火不足，应遵李可老中医之教诲：“凡治脾胃病本药无效，速温养命火，火旺自能生土。”[2]遂去补骨脂、茯苓、泽泻，增肉桂、附子直温釜底之火，佐乌梅使釜底之火能永固于下焦，心烦盛，用栀子豉汤清透上焦虚热。

3 体会

升陷汤乃张锡纯自拟方，其适用症为“胸中大气下陷，气短不足以息。或努力呼吸，有似乎喘。或气息将停，危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状，诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚，其剧者，或六脉不全，或参伍不调。”[3]但“胸中大气下陷”的呼吸困难到底是吸气难还是呼气难却存在不同看法。张氏认为是“大气下陷以呼气难”[4]为辨证要点，但当代临床大家李可老中医却认为“大气下陷呼吸困难，特点是吸气难。”[5]两者观点对于大气下陷之呼吸困难的论述截然相反。张氏认为大气乃宗气也，大气虚而下陷，即宗气（心肺）之气虚也，故言“大气下陷之呼气难。”呼气难乃吐气难，即气从内到外呼出来困难，而升陷汤用柴胡、升麻、桔梗等升提之药助患者把气从内呼出来。张氏认为大气“以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟。”[3]肾乃元气升发之源泉，肾为气之根，大气之所以下陷，乃大气虚也，而大气虚的根本原因在于肾之元气不足，故李可老中医运用升陷汤时常合上山萸肉、肾四味（补骨脂、枸杞子、淫羊藿、菟丝子）、青娥丸等补肾纳气之药以治大气下陷之根本，所以从这方面来看，李氏认为大气下陷以吸气难为主也有其一定合理之处。

笔者在临证中认为升陷汤治疗大气下陷，其临床症状表现为：大气虚于上焦则见头晕、胸闷、心悸、气短，汗多，然必以动则加重为判断大气虚之要点；大气陷于中焦则见上腹胀；陷于下焦则见少腹胀满，甚者则见脱肛、阴挺、胃下垂等症候。但尊张氏之“大气下陷以呼气难”为辨证要点指导临床，疗效明显。故临床上治疗大气下陷证可参考张氏的看法。此乃余之愚见，望同仁予以斧正。

参考文献

[1]李可.李可老中医急危重症疑难病经验专辑[M].太原：山西科学技术出版社，2013：254，262.

[2]孙其新.李可医论专辑[M].北京：人民军医出版社，2014：140.

[3]张锡纯.医学衷中参西录[M].太原：山西科学技术出版社，2010：82-83，85.

（收稿日期：20141111）