青中年脑梗死与颈动脉不稳定斑块、D—二聚体、Hcy相关因素分析

黄华　赵虹

【摘要】 目的：分析脑梗死患者与颈动脉不稳定斑块、D-二聚体、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）的相互关系。方法：选取2012年2月-2014年2月在本院住院的60例青中年脑梗死患者作为试验组，同时在同时期住院的高血压患者中选取无脑梗死症状的60例作为对照组。两组患者分别检测颈动脉彩超，查血清D-二聚体及Hcy水平，并对此进行比较。结果：试验组的颈动脉IMT严重程度、斑块硬化程度及颈动脉狭窄程度均明显大于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。试验组患者的血清D-二聚体、Hcy水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：颈动脉不稳定斑块、D-二聚体、Hcy是急性脑梗死发生的重要危险因素，颈动脉不稳定斑块、D-二聚体、Hcy联合检测有助于预测脑梗死的发生。

【关键词】 脑梗死； 颈动脉不稳定斑块； D-二聚体； 同型半胱氨酸

【Abstract】 Objective：To analyze the relationship of cerebral infarction patients with carotid unstable plaque，serum D-dimer and Hcy levels.Method：60 young and middle-aged patients with cerebral infraction admitted to our hospital from February 2012 to February 2014 were selected as the experimental group，60 patients without symptoms of cerebral infarction who selected from patients with hypertension in the same period were regarded as the control group.They were detected by carotid artery color Doppler ultrasound，the serum levels of D-dimer and Hcy were tested，and compared all indexes.Result：The carotid IMT severity，pplaque hardening degree and carotid stenosis degree of the experimental group were significantly larger than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The serum D-dimer and Hcy levels of the experimental group were statistically higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The carotid unstable plaque，serum D-dimer and Hcy are the important risk factors of acute cerebral infarction，carotid unstable plaque with the serum level of D-dimer and Hcy are helpful for the early prediction of occurrence of cerebral infraction.

【Key words】 Cerebral infraction； Carotid unstable plaque； D-dimer； Hcy

First-authors address：The Fifth Peoples Hospital of Jiaozuo City，Jiaozuo 454002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.35.020

在临床工作中，急性脑梗死占整个脑血管病患者的80%以上，病残率较高，近些年来发现青中年人的发病率逐渐增加，脑梗死会对本人、单位及社会带来危害及不利影响，其有效的治疗及预防显得尤为重要[1]。颈动脉不稳定斑块、D-二聚体、同型半胱氨酸是脑血管病的可改变的危险因素，并与脑血管病发生和/或进展密切相关，越来越受到临床重视[2]。为更好地分析青中年脑梗死患者与颈动脉不稳定斑块、D-二聚体、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）的相互关系，特结合文献资料回顾性分析本院收治的120例患者的临床资料，并予以分析讨论，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年2月-2014年2月在本院住院的脑血管病患者作为研究对象，550例患者中符合条件60例作为试验组，其中男38例，女22例，年龄38～64岁，平均（49.3±2.2）岁，病程1 h～3 d。入组患者符合1995年全国脑血管病学术会议通过的脑卒中诊断标准[3]，且经头颅CT及MRI证实；在同时期住院的高血压患者中选取无脑梗死症状的60例作为对照组，其中男36例，女24例，年龄36～63岁，平均（48.5±3.1）岁。排除其他疾病如感染性疾病、发热、心肝肾病变及血液病等，2周内无用药史如阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫及低分子肝素等可能影响血小板功能者。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组患者均在发病24 h内、入院第3、7、14天，采清晨空腹肘静脉血，取2 mL，加入预先有0.109 mmol/L枸橼酸钠2 mL硅化玻璃管中，D-二聚体检测采用酶联免疫吸附法，上海希森美康医用电子公司的试剂；取5 mL血清检测Hcy，用日本日立7100全自动生化分析仪及同时检测血糖、血脂、肝功能肾功能、心肌酶谱等项目。

应用美国SONOS型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7～13 MHz。患者平卧，头部偏向检查者对侧，显露颈部位置，检查双侧颈总动脉、颈总动脉分叉处及颈内动脉起始段，由超声科专业人员进行。分别记录以下指标，（1）颈动脉内膜中层厚度（IMT）：即管腔内膜面到中膜与外膜交界的垂直距离，正常颈动脉IMT<1.0 mm为正常范围，1.0 mm

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组的颈动脉IMT严重程度、斑块硬化程度及颈动脉狭窄程度均明显大于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。试验组患者的血清D-二聚体、Hcy水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1～2。

3 讨论

本组结果显示，青中年脑梗死患者颈动脉粥样硬化程度高于高血压对照组，血清D-二聚体、Hcy浓度均明显高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），提示其在脑梗死发生和/或进展中可能是危险因素之一。已有资料显示，颈动脉增厚是颈动脉早期粥样硬化的标志，已得到病理学的证实。而动脉粥样硬化不稳定斑块则是急性心脑血管事件发生的主要病理学基础，早期对不稳定斑块进行检测和诊断，可以指导临床有效地进行防治，有可能降低急性心脑血管病的发生率和病死率[5]。

近年来颈动脉IMT超声测量已成为检查评估和预测动脉硬化发生、发展及危险分层的常规方法和手段[4-5]。颈动脉粥样硬化斑块一般分为不稳定斑块和稳定斑块，稳定斑块纤维帽比较厚，炎性细胞少，不易破裂；不稳定斑块则纤维帽比较薄，炎性细胞浸润较多，往往在血流的作用下易于破裂、出血、局部造成血栓和栓子脱落，最终导致脑梗死的发生[3-4]。彩超的颈动脉IMT检查安全、无创伤，方便易行，重复性好，值得临床医生重视的是，不仅在健康体检中应用，在住院新发患者中应用预测心脑血管事件，而且常常作为我国对调脂药如瑞舒伐他汀抗动脉粥样硬化临床研究的血管观察指标[6]。斑块的性质即稳定性与心脑血管病的发生有关，或是说斑块的稳定性可能是心血管高危事件的决定因素之一。

D-二聚体是凝血酶及因子Ⅷ作用下的交联纤维蛋白经纤溶酶降解过后的一种特异性终末产物，血浆D-二聚体升高反映继发纤溶活性增强，可表明机体凝血和纤溶系统的激活，可作为体内高凝状态和纤溶亢进的特异性分子标志物，是唯一直接反映凝血酶和纤溶酶生成的理想指标，是血栓被溶解的直接证据。有资料证实，D-二聚体与静脉血栓的发生密切相关，在急性脑梗死时检测D-二聚体浓度的变化，不仅对血栓疾病诊断具有重要意义，而且还可以作为其溶栓治疗疗效判断的实验室指标。在新的血栓形成后30 min内就可以启动纤溶系统，血中即可发现D-二聚体升高[7]。D-二聚体不仅能沉积附着于血管壁上，损害血管内膜，而且还能促进血小板黏附和聚集，造成血液髙凝状态，也有资料显示血D-二聚体水平监测能间接反映脑梗死病灶大小，有助于判断病情预后。本文结果显示，试验组的血浆D-二聚体水平明显高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。

Yano等[8-9]认为，高同型半胱氨酸是脑血管疾病的独立危险因素，是导致粥样动脉硬化的主要因素。Hcy是人体必需氨基酸蛋氨酸代谢过程的一个重要中间产物，是一种含硫氨基酸，体内不能合成，为蛋氨酸（甲硫氨酸，Met）去甲基化生成S-腺苷同型半胱氨酸水解后生成。研究证实Hcy代谢过程中几种关键酶基因突变或其活性受损，如编码亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）的基因缺陷或胱硫醚合酶（CBS）的基因缺陷，均可导致升高。叶辉等[9]学者在研究基因突变与脑卒中发生关系及其血浆Hcy水平的影响时发现，脑卒中组血浆Hcy水平显著高于对照组，它与血栓及动脉硬化的发生有密切关系。近年来大量流行病学调查研究均表明血中Hcy水平每有升高，脑血管病事件可增加20%～40%，高Hcy血症患者脑卒中发生率为19%～42%[9]。Sacco等[10]甚至认为血中Hcy浓度超标后直接损伤神经血管，引发动脉硬化，是导致脑血管病的独立危险因素之一，尤其是年轻的脑卒中患者常伴有血中Hcy浓度升高，其可能导致脑梗死的机制为，（1）对血管内皮毒性作用：Hcy上的自由巯基很容易发生自身氧化形成二硫键，同时在金属离子存在下通过产生超氧化物和过氧化物，损伤血管内皮细胞，引发血管内皮损伤和功能障碍，造成血管内皮细胞骨架结构变化，低密度脂蛋白氧化，泡沫细胞增加，使得血管动脉壁糖蛋白分子纤维化结构变化，使得血管内壁增厚，促进斑块形成，血管腔狭窄等，尤其合并高血压时更易受损，Hcy可能让3/4高血压患者脑卒中的死亡风险增加12倍；（2）刺激血管平滑肌细胞增生：Hcy可通过丝裂霉素活化蛋白激酶途径刺激血管平滑肌细胞的增殖，还可以通过质膜上的特殊受体，激活神经嵴源性二酯酰甘油及蛋白激酶，促进原癌基因fos和C-myb表达，直接诱导血管平滑肌细胞增殖；（3）致血栓作用：Hcy可改变凝血因子功能，破坏正常凝血机制；（4）促进脂质沉于动脉壁，使泡沫细胞增加，Hcy还可改变动脉壁糖蛋白分子纤维化结构，促进斑块钙化，从而加速动脉粥样硬化的进程。并且，随着Hcy水平的增高，发生脑梗死的危险性及严重程度增加。本组患者住院过程观察亦证实，青中年患者Hcy水平较对照组高，并且随脑梗死面积的增大和病情加重，血Hcy水平逐渐增高。目前有研究认为炎性因子参与了血管粥样硬化的病理过程，超敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）是炎性标志物，已证明CRP是动脉粥样硬化的危险因素[11]。在急性或进展性脑梗死患者血中可以检查到Hcy、D-二聚体、CRP等升高，在急性脑梗死的病程中Hcy、D-二聚体的检查同CRP等检测一样重要，在对患者病情有无变化、进展或严重程度的评估判断上有重要意义，也就是说脑梗死的发生、病情加重及预后与Hcy、D-二聚体、CRP的血清水平和颈动脉不稳定斑块等因素有关[7-9]。

国内外学者对Hcy基因水平进行研究，认为Hcy的MTHFR基因突变与脑血管病之间的关系尚待继续研究[11-12]。国内学者黄一宁等[13]认为纯合子MTHFR基因型比杂合子个体Hcy高，高Hcy和缺血性卒中之间有明显相关性，但是MTHFR基因型与卒中间无明显相关性。或有资料表明，中国人MTHFRC677T基因多态性与脑血栓形成危险性增高呈明显相关性，高Hcy与缺血性及出血性脑卒中均呈明显性[14]。并且，随着基因研究的开展，发现同型半胱氨酸Hcy代谢过程中有几种关键酶基因突变或活性受损，如编码MTHFR的基因或CBS的基因缺陷，均可引起高同型半胱氨酸血症Hcy，所以基因研究是热点更是一种新的治疗途径，有可能通过对高Hcy的治疗，能够减少和延缓心脑血管病的发生率和病死率[15]。

综上所述，与许多学者论述一致，本文资料显示颈动脉不稳定斑块、D-二聚体、同型半胱氨酸是脑血管病的危险因素，而且有研究表明，高血清Hcy水平是脑血管病发生发展的独立危险因素[16]，在基层医院里这几项指标的联合检查特别是对青中年脑梗死的早期诊断，病情的发展变化及溶栓疗效监测有重要价值。并且随着对Hcy研究的深入，Hcy的基因研究已发现其代谢过程中有几种关键酶基因突变或活性受损，均可引起高同型半胱氨酸血症Hcy，所以基因研究不仅仅是热点更有可能发展成一种新的治疗途径，有希望通过对高Hcy的治疗，能够减少和延缓心脑血管病的发生率和病死率。现在，颈动脉不稳定斑块、D-二聚体、同型半胱氨酸这些指标不仅仅在青中年脑梗死患者中越来越发现其异常，在青中年干部体检或非心脑血管病就诊人群中越来越发现其异常，显示如今社会上脑血管病发病年龄日趋年轻化可能与此有关，应值得在临床工作中予以重视；颈动脉不稳定斑块、D-二聚体、同型半胱氨酸在尚未发生脑血管病的青中年人群中开展适当检查、干预，或作为预测或作为心脑血管病的一级或二级预防的判断指标也有重要价值，关键是安全无创且易于实施。总之，青中年脑梗死患者与颈动脉不稳定斑块、D-二聚体、同型半胱氨酸密切相关，这些指标的检查有利于防止脑血管病的发生，避免脑血管病事件发生后对患者本人、家庭及社会带来不良影响，可能有助于脑卒中患者中早期发现不稳定斑块并及时做出病情评价或预测，便于采取干预措施，从而有助于患者神经功能尽早改善，避免病情加重，有助于脑血管病患者尽早康复。因此，颈动脉不稳定斑块、D-二聚体、同型半胱氨酸这些指标值得在临床工作中重视和应用。

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（收稿日期：2015-05-29） （本文编辑：欧丽）