脑侧支循环建立对脑梗死患者近期预后的意义

梁朝莹等

【摘要】目的探讨脑侧支循环建立对急性脑梗死患者近期预后的意义。方法前瞻性连续纳入神经内科2009年6月至2009年11月期间住院的急性脑梗死患者193例，根据颅内血管检查（MRA和/或CTA和/或DSA和/或TCD）有无侧支循环建立将患者分为侧支循环组（n=70）和对照组（n=123），在入院当天、发病第28天用MESSS 量表进行评定，并在发病第28天、第（90±1）天用巴氏指数评定表进行评定，用单因素和多因素Logistic回归模型对其行相关分析。结果入院第1天MESSS评分两组间差异无统计学意义（P>0.05），发病第28天MESSS评分侧支循环组神经功能缺损程度轻于对照组（P<0.05）。发病第28天时巴氏指数评定侧支循环组生活能力明显好于对照组（P<0.01），发病第（90±1）天巴氏指数评定两组差异无统计学意义（P>0.05）。Logistic回归分析结果显示：以侧支循环开放作为因变量，发病第28天BI评分进入回归方程，OR值是1.391，95%可信区间（1.045，1.851），P=0.024。结论急性缺血性脑梗死有侧支循环建立的患者28天时预后好于无侧支循环建立患者，评估侧支循环建立对判断患者近期预后具有重要意义。

【关键词】经颅多普勒；脑梗死；侧支循环；预后；Logistic回归分析

中图分类号：R743.3文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.04.012

【Abstract】ObjectiveTo investigate significance of establishment of cerebral collateral circulation on the early prognosis of acute cerebral infarction patients.MethodsA prospective study was performed in 193 cases of acute cerebral infarction，who were consecutively admitted to department of neurology from June to November，2009.All patients were divided into collateral circulation group （n=70） and control group （n=123） according to whether cerebral collateral circulation was established by intracranial vascular examination （TCD and/or DSA and/or CTA and/or MRA） or not.MESSS was used to evaluate on the day of admission and the 28th day of illness.Barthel Index（BI） was used to evaluate on the 28th day and the （90±1）th day of the illness，then single factor and multiple factors Logistic regression model were used to conduct correlation analysis.Results Difference of MESSS on the first day of admission between the two groups was not statistically significant（P>005）.MESSS of the 28th day of the illness showed that degree of neurological impairment of the collateral circulation group was less severe than that of the control group（P<0.05）.BI score of the 28th day of the illness displayed that living ability of the collateral circulation group was better than that of the control group（P<0.01），while difference of BI scores of the（90±1）th day between both groups was not statistically significant（P>0.05）.The results of Logistic regression analysis showed that when the opening of collateral circulation was regarded as dependent variable and BI score of the 28th day of illness came into the regression formula，OR value was1.391，with 95% confidence intervals（1.045，1.851） and P=0.024.ConclusionPrognosis on the 28th day of illness of acute cerebral infarction patients with establishment of cerebral collateral circulation is better than those without the establishment of it.Thus，establishment of cerebral collateral circulation is of great significance in the early prognosis of cerebral infarction patients.

【Key words】transcranial doppler；cerebral infarction；collateral circulation；prognosis；Logistic regression analysis

急性缺血性脑梗死是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%～80%[1]。侧支循环是预测急性缺血性脑梗死临床结局及影响治疗决策的重要因素之一[2]。笔者对193例急性脑梗死患者颅内脑动脉狭窄或闭塞后侧支循环形成情况进行观察，并通过MESSS 量表及巴氏指数评定表短期随访，探讨脑侧支循环建立对脑梗死患者近期预后的意义。

1对象与方法1.1研究对象前瞻性连续纳入广西医科大学附属第一医院神经内科2009年6月至11月期间住院的发病2周内的非溶栓急性脑梗死患者235例，作为研究对象。其中由于住院期间24例患者进行颅内支架植入，有18例患者在电话随访中失访，最后入选患者有193例。按影像学（MRA和/或CTA和/或DSA和/或TCD）检查结果把患者分为两组：侧支循环组（有侧支循环建立）及对照组（无侧支循环建立），侧支循组患者70例，年龄31～85岁，对照组患者共123例，年龄32～88岁。两组患者的性别、年龄、前后循环被累及类型、影像学检查方式、狭窄或闭塞的动脉类型等比较差异无统计学意义（P>005），具有可比性。

1.2纳入与排除标准纳入标准：①入院经CT排除脑出血，符合第四次全国脑血管病学术会议制定的脑梗死诊断标准；②住院期间行头颅磁共振平扫有新发脑梗死病灶；③患者入院2周内同意并行TCD和/或DSA和/或CTA和/或MRA检查，检查结果提示有颅内动脉狭窄或闭塞；④符合医院伦理委员会要求标准，并签同意书。排除标准： ①颅内肿瘤、颅内炎症感染、颅内脱髓鞘疾病、合并颅内血管畸形、神经系统变性性疾病患者；②患有严重心、肺、肝、肾及血液系统疾病和重症感染患者；③急性传染病及颅外肿瘤患者；④选择放置颅内支架治疗脑动脉狭窄或闭塞的患者；⑤在本研究时间段内行所有外科手术治疗的患者。

1.3方法

1.3.1影像学检查方法采用磁共振血管造影（MRA）和/或CT血管成像（CTA）和/或DSA和/或经颅多普勒超声（TCD）四种检查检测患者颅内外血管狭窄、闭塞及侧支循环建立情况。侧支循环建立的判断标准为MRA和/或CTA和/或DSA和/或TCD 4种方法中只要有1种或1种以上的检查提示有颅内血管狭窄或闭塞即纳入本研究。

1.3.2评估方法及随访 ①神经功能缺损评分：采用改良爱丁堡-斯堪的纳维亚量表（MESSS）进行评定。其中重度功能缺损：31～45分，中度功能缺损：16～30分，轻度功能缺损：0～15分。最低得分0分，最高得分45分。在入院的第1天和发病的第28天所有患者均进行神经功能缺损评分。②日常生活能力评定：采用巴氏指数（BI）评定，100分为独立，75～95分为轻度依赖，50～70分为中度依赖，25～45分为重度依赖，死亡记为0分，0～20分为完全依赖组，总分0～100分。在发病的第28天及第（90±1）天所有患者均行日常生活能力评定。在医院住院期间以上评估采用床边记录，对象为患者本人、家属或陪护人员。发病的第28天及第（90±1）天采用电话随访或回医院复诊。

1.4统计学方法采用SPSS 19.0软件包进行统计分析，对资料进行正态性和方差齐性检验。等级分组资料的比较采用成组设计两样本比较的秩和检验（Wilcoxon两样本比较法），P<0.05为差异有统计学意义。

2结果2.1两组入院第1天及第28天MESSS评分比较入院第1天MESSS评分两组间差异无统计学意义（P>0.05），发病第28天MESSS评分侧支循环组神经功能缺损程度轻于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2发病第28天及第（90±1）天组间BI评分的比较发病第28天时巴氏指数评定侧支循环组生活能力明显好于对照组（P<0.01），发病第（90±1）天巴氏指数评定两组差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3Logistic回归分析以侧支循环开放作为因变量，将以下4个项目P<0.05（发病第28天MESSS评分、发病第28天巴氏指数评分）作为自变量，采用Logistic回归（偏最大拟然估计后退法），剔除自变量的标准α=0.10。结果显示：发病第28天BI评分进入回归方程，OR值是1.391，95%可信区间（1.045，1851），P=0.024。

3讨论脑侧支循环建立是指当颅内的供血动脉出现严重狭窄或闭塞时，血流可通过其他血管（侧支或新生血管）到达缺血区，使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。根据开放的层次，脑侧支循环可分为3级：一级侧支循环代偿即Willis环，是颅内最重要的侧支循环途径，是颅内各主要动脉之间互相沟通的桥梁，使左、右侧大脑半球以及前、后循环的血流相互沟通。该代偿途径在缺血早期发挥作用并作为主要的代偿途径，成为初级侧支代偿。如果依然不能满足脑灌注需求，二级侧支循环随即开放，主要包括眼动脉和一级软脑膜侧支，成为次级侧支代偿。三级侧支循环代偿即新生血管，是指通过血管发生和动脉生成产生的新生血管供血。当次级代偿仍不能满足供血需求时，新生血管就成为最终的侧支代偿途径，所以需在缺血数天后才可以形成[2]。侧支循环的评估方法包括MRA、CTA、DSA和TCD，目前仍以DSA作为侧支循环评估的金标准，本研究显示DSA侧支循环检出率最高。目前针对以上几种脑血管检查方式的优劣及最优检查时机选择与先天及后天侧支循环建立的状况的关系，仍缺乏国内外大规模的多中心随机对照研究。

脑梗死的发生与否，与脑动脉发育的状况、血管闭塞的速度和侧支循环建立的情况都密切相关，若脑梗死发病急骤且无侧支循环的及时有效建立，则脑梗死面积大，神经功能损伤严重；反之，慢性动脉闭塞，则可通过血流的重新分布逐步建立有效的侧支循环，梗死体积越小，神经功能损伤越轻，预后越好[3～4]。本研究单因素分析中发病第28天MESSS评分侧支循环组神经功能缺损程度轻于对照组（P<0.05），发病第28天时巴氏指数评定侧支循环组生活能力明显好于对照组（P<0.01）。研究显示有侧支循环建立的急性脑梗死患者28天时生活能力（预后）好于对照组。良好的颅内侧支循环建立，患者临床症状越轻，生活能力越好；侧支循环的建立与患者预后明显相关。多因素分析显示发病第28天BI评分进入回归方程，结果提示巴氏指数评分侧支循环组生活能力明显好于对照组，与近期国内外大部分研究结果[5～10]一致。多因素回归分析显示，侧支循环建立是28天时预后良好的预测因素，对判断患者预后具有重要意义。发病第（90±1）天BI评定两组差异无统计学意义（P>0.05），尚无证据表明颅内侧支循环建立可改善急性脑梗死患者90天的预后，基于目前的临床研究水平不足，尚不能很好地阐明脑梗死发生时颅内侧支循环的发生发展情况及相关可能影响转归的各种因素。仍需要大规模多中心的随机对照研究及长期随访研究，以进一步探讨脑梗死发生时颅内侧支循环改变的发生机制、影响因素、治疗方法及临床转归，为指导临床治疗，判断患者的预后提供依据。参考文献[1] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43（2）：146153.

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