中医综合治疗小儿脑性瘫痪肝强脾弱证临床研究

李茂清等

摘要：目的 觀察中医综合疗法治疗小儿脑性瘫痪肝强脾弱证的临床疗效。方法 将符合脑瘫肝强脾弱证的80例患儿分为治疗组和对照组各40例。对照组采用脑瘫常规治疗方案（运动治疗、作业治疗、引导式教育、物理因子及心理治疗），治疗组在此基础上联合中医综合疗法（针刺、中药药浴），3个月为1个疗程，共治疗4个疗程。每6个月进行中医临床症状评分，每3个月采用改良Ashworth量表（MAS）、粗大运动功能测量量表（GMFM）、改良Barthel指数（MBI）分别对肌张力、粗大运动功能和日常生活活动能力进行评估。结果 与治疗前比较，2组不同治疗时点中医临床症状总积分、MAS评分、GMFM评分、MBI评分比较，差异均有统计学意义（P<0.01）；不同治疗时点治疗组中医临床症状总积分、MAS评分、GMFM评分、MBI评分均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在西医综合康复的基础上联合针刺、中药药浴等中医综合治疗可更有效改善脑瘫患儿功能状况，提高患儿生活质量。

关键词：中医综合疗法；脑性瘫痪；肝强脾弱证；儿童

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.04.009

中图分类号：R277.723 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）04-0029-04

Clinical Research on the Effects of Cerebral Palsy Children with Liver Strong and Spleen Weak Syndrome Treated with Integrated Traditional Chinese Medicine Therapy LI Mao-qing1， FU Jian-ying1， PENG Zhi-yong1， ZHONG Jun-jie1， LUO Jie1， XU Zi-rong1， XU Bi-hong2 （1.CDPF Rehabilitation Hospitals of Meizhou， Meizhou 514000， China；2.Wuyi TCM Hospital of Jiangmen， Jiangmen 529000， China）

Abstract：Objective To observe the clinical efficacy of cerebral palsy children with liver strong spleen weak syndrome treated with integrated traditional Chinese medicine therapy. Methods Eighty cerebral palsy children with liver strong spleen weak syndrome were divided into treatment group （40 cases） and control group （40 cases）. Patients in control group were treated with conventional therapy （including exercise therapy， occupational therapy， guidance education， physical factors， and psychological therapy）， and patients in treatment group were treated with integrated traditional Chinese medicine therapy （acupuncture and traditional Chinese medicine medicated bath） additionally. Three months were set for a course of treatment， and the whole treatment lasted for a total of four courses. TCM clinical symptoms were scored every six months， muscle tone （MAS）， gross motor function （GMFM）， and daily life activity ability （MBI） were evaluated every three months for both groups. Results There were significant differences in the total scores of TCM clinical symptom， MAS， GMFM， and MBI at different treatment time points in the two groups， compared with that before treatment （P<0.01）. There were significant differences in the total scores of clinical symptom for Chinese medicine， MAS， GMFM， and MBI at different treatment time points for treatment group， compared with that of control group （P<0.05）. Conclusion Integrated traditional Chinese medicine therapy （acupuncture and traditional Chinese medicine medicated bath） for cerebral palsy children on the basis of western medicine therapy can more effectively improve function and life quality of children patients.

Key words：integrated traditional Chinese medicine therapy；cerebral palsy；liver strong spleen weak syndrome；children

基金项目：广东省残疾人事业理论与实践研究课题（2014年）；梅州市科技计划（2014B31）

小儿脑性瘫痪（简称“脑瘫”）是儿科最常见的残疾类型，全世界发病率约1.5‰～4‰[1]。近年由于新生儿重症监护病房的普及，高危儿和极低体重儿生存率得以大幅度提高，儿童脑瘫的发生率也呈现上升的趋势，已成为导致儿童肢体残疾的主要病因之一，严重影响儿童的身心健康[2]。如何在残疾早期通过综合康复手段促使脑瘫残疾患儿获得和维持最佳功能状态成为目前研究的热点问题。梅州市残联康复医院在脑瘫常规治疗方案基础上，重点突出中医综合疗法，取得较好疗效。本研究观察西医康复联合中医综合治疗对脑瘫患儿功能状况和生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例来源于2011年1月-2013年6月梅州市残联康复医院就诊患儿，共80例，根据家长是否同意选择附加中医综合治疗分为对照组和治疗组各40例，2组患儿临床资料经统计学处理，组间差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 诊断标准

小儿脑瘫诊断标准参照《全国小儿脑性瘫痪专题研讨会纪要》[3]。中医诊断根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[4]并参照《中醫对小儿痉挛型脑瘫（肝强脾弱证）的探析》[5]制定小儿脑瘫肝强脾弱证辨证标准。主症：肢体僵硬、关节屈伸不利、肌肉松软、立迟、行迟；次症：性情烦躁易怒、纳呆、肌肉消瘦、口角流涎、抽搐、不能独站、舌淡苔少或白腻、脉弱沉或弦细。具备主症3项以上、次症2项以上即可确诊。

1.3 纳入标准

①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准；②认知功能正常或接近正常；③家长或监护人同意。

1.4 排除标准

①出生年龄<2岁或>7岁；②治疗期间接受肉毒素注射；③伴随有其他严重疾病或不适宜治疗方案者；④依从性差，中断治疗1个月以上，资料不全影响结果判断者。

1.5 治疗方案

对照组按照梅州市残联康复医院脑瘫常规康复模式治疗。①以康复需求为导向的功能训练（运动疗法、作业疗法、语言疗法等）：根据个体功能障碍差异制定相应的训练方案，从运动、学习、认知等方面训练患者自理能力，抑制不正常的姿势反射，诱导正常的运动发育。每周治疗6 d，休息1 d。②引导式教育：以主动参与特定的游戏和活动形式，训练患儿主动社交能力和日常问题解决能力。③心理治疗：根据特殊儿童的心理特点进行相应的心理引导及治疗。④物理因子治疗。综合运用上述措施，3个月为1个疗程，共治疗4个疗程。

治疗组在对照组治疗基础上联合中医综合疗法治疗。①针刺。取穴：百会、四神聪、智三针、定神针、脑三针、风府透哑门、肩髃、曲池、外关、合谷、劳宫、神门、内关、足三里、三阴交、太冲、涌泉、悬钟、梁丘、血海（均患侧）。选用无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司生产，直径0.20～0.40 mm，针身25～75 mm），针刺深度13～20 mm，采用平补平泻手法，1次/d，留针30 min。每周针刺5次，休息2 d。3个月为1个疗程，共治疗4个疗程。②中药水浴。组方：黄芪60 g，白芷30g，川芎30 g，葛根30 g，白芍30 g，木瓜30 g，鸡血藤30 g，牛膝30 g，透骨草30 g，伸筋草30 g，地龙15 g，桂枝15 g。将上述药物放入药袋并封紧袋口，放入6000 mL凉水浸泡1 h，武火煮沸后改用文火煮0.5 h，取出药液，采用SK-SL-Ⅱ型儿童水疗仪（南京首康电子科技发展有限公司），按仪器操作说明进行药浴。每隔3 d治疗1次，每周治疗2次，休息1 d。3个月为1个疗程，共治疗4个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 中医临床症状 采用等级症状资料积分法[4-5]，按照症状发生的频率、程度及临床表现的特点， 对发育迟缓、肢体僵硬或筋骨软弱、反应迟钝、易怒烦躁、肌肉消瘦纳呆、舌苔脉象、姿势或姿态异常等7个主要症状按无、轻、中、重分别计0、1、2、3分，中医临床症状总积分为上述7个主要症状评分总和，每6个月评估1次。

1.6.2 肌张力 采用改良Ashworth量表（Modified Ashworth Scale，MAS）对肌张力进行评定[6]，其中0、1、1+、2、3、4级分别赋予0、1、1.5、2、3、4分，每3个月评估1次。

1.6.3 粗大运动功能 采用粗大运动功能测量量表（GMFM）[7]对患儿治疗前后粗大运动功能进行评估，每3个月评估1次。

1.6.4 日常生活活动能力 采用改良Barthel指数（MBI）[8]对患儿治疗前后日常生活活动能力进行评估，每3个月评估1次。

1.6.5 安全性指标 分别于治疗前、治疗6个月和治疗12个月行血常规、肝功能、肾功能、凝血功能、心电图等检测，对治疗方案的安全性进行评价。

1.7 统计学方法

采用SPSS20.0统计软件进行分析。计量资料用 —x±s表示，正态性分布数据组间比较采用t检验，非正态性分布数据比较采用非参数检验；等级计数资料用频数表示，采用非参数秩和检验；重复测量数据采用重复测量方差分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组中医临床症状总积分比较

2组中医临床症状总积分随治疗时间的推移逐渐下降。治疗1年后，治疗组中医临床症状总积分由（15.83±2.85）分下降至（9.40±2.64）分，对照组由（15.43±2.71）分下降至（12.50±2.22）分。2组治疗前后积分比较差异均有统计学意义（P<0.01）。数据重复测量方差分析检验显示：不同组别中医临床症状总积分差异有统计学意义（P<0.05），不同时点中医临床症状总积分有明显差异（P<0.01），不同组别在不同时点中医临床症状总积分有明显差异（P<0.00）。结果见表2、图1。

2.2 2组改良Ashworth量表评分比较

2组MAS评分均随治疗时间的推移而下降。治疗1年后，治疗组MSA评分由（2.26±0.74）分下降至（1.58±0.68）分，对照组MSA评分由（2.36±0.76）分下降至（2.10±0.58）分。2组治疗前后积分比较差异均有统计学意义（P治疗组<0.01，P对照组<0.05）。数据重复测量方差分析检验显示：不同组别MAS评分差异有统计学意义（P<0.05），不同时点MAS评分有明显差异（P<0.01），不同組别在不同时点MAS评分有明显差异（P<0.05）。结果见表2、图1。

2.3 2组粗大运动功能测量量表评分比较

2组GMFM评分随治疗时间的推移而上升。治疗1年后，治疗组GMFM评分由（61.68±9.77）分上升至（90.83±13.63）分，对照组GMFM评分由（63.00±12.26）分上升至（76.77±13.08）分。2组治疗前后积分比较差异均有统计学意义（P<0.01）。数据重复测量方差分析检验显示：不同组别GMFM评分差异有统计学意义（P<0.05），不同时点GMFM评分有明显差异（P<0.00），不同组别在不同时点GMFM评分有明显差异（P<0.00）。结果见表2、图1。

2.4 2组改良Barthel指数比较

2组MBI均随治疗时间的推移而上升。治疗1年后，治疗组MBI由40.10±10.19上升至59.25±9.26，对照组MBI由41.30±8.56上升至48.23±8.61。2组治疗前后MBI比较差异均有统计学意义（P<0.01）。数据重复测量方差分析检验显示：不同组别MBI差异有统计学意义（P<0.05），不同时点MBI差异有明显差异（P<0.01），不同组别在不同时点MBI有明显差异（P<0.00）。

2.5 安全性评价

2组治疗期间未出现与治疗措施相关的不良反应，治疗方案安全性较高。

3 讨论

小儿脑瘫临床表现为一系列运动障碍和姿势异常综合征。人的大脑在0～3岁时发育最旺盛，由于此时期脑组织处于迅速生长发育阶段，脑损伤也处于早期阶段，异常姿势和运动尚未固定化，可塑性大，代偿能力强，及时治疗可取得最佳效果。小儿脑瘫康复的目的是改善残疾儿童因生理、解剖、环境限制造成的功能和心理障碍，提高患儿及其家庭的生活质量，康复过程需要多个学科参与[9-10]。脑瘫康复主要解决的问题是运动障碍及其伴随的感觉和认知问题，随着残疾康复理念不断发展和完善，脑瘫儿童的康复治疗措施也不断更新。目前康复治疗主要包括运动疗法、药物治疗、物理疗法、手术治疗、作业疗法、言语治疗和感觉统合治疗等，但至今尚缺少疗效显著的治疗方法，脑瘫患儿的功能恢复已成为康复治疗领域的难点。

脑瘫可归属于中医“五迟”“五软”“五硬”“痿证”等范畴，病位在脑，涉及肝、肾、脾胃等脏腑。患儿多为先天不足，肝肾精血亏虚致脑髓失养，精海不充而发病；加之后天脾胃虚弱，气血生化失常，筋骨得不到濡养则关节痿弱无力，肌肉皮肤松弛则废用萎缩；兼夹风、痰、瘀内生，壅塞筋骨、脉道则筋脉痉挛收缩、活动不利、震颤、流涎等。肝强脾弱证型脑瘫临床表现与现代医学“痉挛型脑瘫”相似，以柔肝健脾为治疗原则，柔肝则筋脉舒展，风痰瘀得以宣通，健脾则气血生化有源，筋骨得以滋养，髓海可以盈实。

本研究采用经临床验证的“靳三针”以醒脑开窍、疏通经络、补益肝肾和振奋督阳[11]治疗儿童脑瘫。四神针针刺感强烈，调整脑腑之气血，对于患儿的记忆力具有提高作用；“智三针”对改善患儿智商起到一定的功效；“脑三针”可提高患儿躯体的平衡机能及加强控制随意动作；“颞三针”对患儿智力及改善运动能力起到改善作用。同时采用柔肝健脾方药对患儿进行药浴治疗，方中黄芪为君药，大剂量应用则补脾益气功效更佳，配合桂枝、地龙、木瓜、川芎等柔肝疏风通络，解痉止痛，对改善痉挛症状有较好效果。

本研究结果显示，治疗组治疗后中医临床症状总积分、积分改善效率明显优于对照组。对2组患儿的1年内序列数据分析结果显示：治疗早期3个月内，2组患儿GMFM评分改善均十分显著（P<0.00），MAS评分均呈波动状态（P>0.05）；治疗组MBI提升十分显著（P<0.00），对照组MBI呈波动状态（P>0.05）；治疗12个月后，2组患儿GMFM、MAS、MBI均改善十分显著（P<0.00）。治疗早期3个月内，2组GMFM、MAS、MBI曲线斜率大致相同，随着时间推移，2组各指标曲线斜率差异越来越显著。可见，对照组患儿接受康复治疗后，与脑瘫病情相关的中医症状、肌张力、粗大运动功能、日常生活活动能力均不同程度改善（P<0.05），而治疗组改善情况更为显著（P<0.01），且治疗效率随治疗时间延长差异越显著。美国Arizona州立大学Duncan B等[12]通过临床随机对照试验证实针刺治疗脑瘫可改善肢体运动功能及患儿睡眠质量。

综上所述，在儿童脑瘫常规治疗方案基础上联合中医综合疗法，可更有效地提高临床疗效，对改善患儿功能状况、提高患儿生活质量具有重要临床意义。

参考文献：

[1] 唐久来，李树春.中国残疾儿童康复事业发展60年[M].合肥：安徽科学技术出版社，2009：25-30.

[2] 李海丽.痉挛型脑瘫儿童康复效果及其影响因素分析[D].长春：吉林大学，2013.

[3] 林庆.小儿脑性瘫痪的定义、诊断条件和分型[J].中华儿科杂志， 2005，43（4）：262.

[4] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2002：29-31.

[5] 王雪峰，胡晓丽.中医对小儿痉挛型脑瘫（肝强脾弱证）的探析[J].中医儿科杂志，2005，1（2）：6-7.

[6] Mutlu A， Livanelioglu A， Gunel MK. Reliability of Ashworth and Modified Ashworth scales in children with spastic cerebral palsy[J]. BMC Musculoskelet Disord，2008，9（12）：44.

[7] Russell DJ， Rosenbaum PL， Cadman DT， et al. The gross motor function measure：a means to evaluate the effects of physical therapy[J]. Dev Med Child Neurol，1989，31（3）：341-352.

[8] Shah S， Muncer S. Sensitivity of Shah， Vanclay and Cooper's modified Barthel Index[J]. Clin Rehabil，2000，14（5）：551-552.

[9] Tatla SK， Sauve K， Virji-Babul N， et al. Evidence for outcomes of motivational rehabilitation interventions for children and adolescents with cerebral palsy：an American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine systematic review[J]. Dev Med Child Neurol，2013，55（7）：593-601.

[10] Kerem Gunel M. Rehabilitation of children with cerebral palsy from a physiotherapist's perspective[J]. Acta Orthop Traumatol Turc，2009，43（2）：173-180.

[11] 任國强.靳三针配合康复训练治疗痉挛型脑瘫28例临床观察[J].中医药导报，2012，18（11）：60-61.

[12] Duncan B， Barton L， Edmonds D， et al. Parental perceptions of the therapeutie effect from ostepathic manipulation or acupuncture in children with spastic cerebral palsy[J]. Clinical pediatrics，2004，43（4）：349-353.

（收稿日期：2014-09-23；编辑：陈静）