一例自发性食管破裂患者的护理

2015-05-30鲍燕萍

家庭心理医生 2015年6期

鲍燕萍

摘要：总结了1例自发性食管破裂患者的护理经验。重点是密切的观察病情，协助及早诊断和处理，加强呼吸道和引流管的护理，同时做好体位、活动以及饮食指导。经过积极的治疗和护理，患者痊愈出院。

关键词：自发性食管破裂；护理

【中图分类号】R768.3+1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0267-02

自发性食管破裂（Boerhaave综台征）是指在非直接外伤或异物损伤的情况下发生的食管全层破裂，剧烈呕吐和急剧运动是最常见的病因，尤其是暴饮暴食及饮酒后易发生，也称为呕吐性食管破裂[1]。病死率极高。我科2011年12月收治一例自发性食管破裂患者，经1月余的积极抢救治疗和护理，患者恢复良好，治愈出院。现将护理体会报告如下：

1 临床资料

患者男，46岁，因“胸痛17小时”于2011-12-4入院就诊。17h前因饮酒过多呕吐后发生胸痛，疼痛较剧烈，咳嗽时加重，无意识不清，无心悸，无呕血黑便，无腹痛腹胀。当地医院CT示“纵隔气肿”我院急诊行食道造影：食管中段改变，食管憩室并穿孔待排，CT提示食管穿孔。立即禁食，胃肠减压，胸腔闭式引流术，同时行术前准备。于次日行“ 腹腔镜空肠造瘘，右剖胸探查，食管破裂修补术”，术后T 37.6℃，BP 121/80mmHg，P92次/分，R 24bpm，SpO2 99%。予补液、止血、抗感染、营养支持治疗。术后三天，复查胸部CT提示有双肺渗出性改变，右胸膜腔液气胸。无胸闷气促等不适，鼓励多咳嗽咳痰，禁食，保持呼吸道、引流通畅，加强抗感染、营养支持等对症支持治疗。术后八天，体温最高达38.5℃，伤口有红肿，伴有陈旧性血性液体溢出，给予拆除数针缝线，打开部分伤口，引流皮下积血，放置呋喃西林引流条，纱布覆盖，加强伤口换药，去除坏死组织及炎性肉芽。13天后行“清创缝合术”。术后予伤口换药，继续抗感染、营养支持等对症支持治疗。1月4日行食道造影未见明显食道瘘，予开始进流质，1月7日改为半流饮食，进食后无不适，1月13日痊愈出院。

2 护理

2.1术前护理

2.1.1 术前病情观察与处理入院时严密观察其生命体征和SpO2变化，特别注意患者的呕吐物、胸部体征和腹部体征的变化。人院3h后腹痛仍未缓解并伴有呼吸困难，及时通知医生，行胸片、胸腔穿刺和口服美蓝造影等检查后确诊为自发性食管破裂。立即禁食、禁饮，行胃肠减压。并不断抽吸以检查胃管放置位置，妥善固定。

2.1.2 心理护理自发性食管破裂发病急，病情危重，误诊率高，又面临急诊手术的抉择，患者及家属都有非常焦虑和恐惧及对医务人员的不信任心理。

2.1.3 术前准备自发性食管破裂为急诊手术，除常规建立静脉通道、术前备皮、备血外，还要准备行急诊胸腔闭式引流用物。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征的观察术后转重症病房，心电监护，密切观察生命体征和血氧饱和度的变化，严防低血容量休克和中毒性休克的发生。准确记录24 h出入量，维持水電解质平衡。

2.2.2 呼吸道护理自发性食管破裂患者开胸术后因呼吸衰竭而死亡的患者达24.6%[2]。术后带气管插管回重症病房，继续呼吸机辅助呼吸，妥善固定气管插管，严格无菌操作，按需吸痰。次日病情稳定后拔除口插管，鼻塞吸氧。密切观察呼吸频率、节律、深浅度，两肺呼吸音是否清晰、对称。保持呼吸道通畅，指导患者有效咳嗽、咳痰。每小时协助患者拍背、咳嗽1次，做深呼吸运动。遵医嘱及时、合理使用抗生素，予生理盐水50 mL+沐舒坦30mg静滴每日2次，雾化吸入3次/日，每次15～30 min，富露施泡腾片1#空肠内注入，2次/日。术后未发生呼吸道并发症。

2.2.3 各管道护理

2.2.3.1 胸腔闭式引流护理严格无菌操作，保持胸腔闭式引流管通畅，每小时自上而下挤压引流管，有阻塞时，用生理盐水冲洗。严密观察引流液的性质、量，并准确记录，有异常及时报告医生。

2.2.3.2 胃肠减压护理保持胃肠减压管通畅，防止堵塞，做好固定，每日更换一次性负压球。严密观察引流液的性质、量，并准确记录。因长期禁食加强口腔护理，每日3次。

2.2.3.3 空肠造瘘留置管护理要肠道营养。保持空肠造瘘留置管通畅，鼻饲时从少量温开水开始，如患者无腹胀、腹痛，遵医嘱予肠内营养合剂缓慢滴入，并每4 h注入温开水冲洗，保持管道通畅。

2.2.4 饮食指导由于食管缺乏浆膜层，故吻合口愈合较慢，禁食禁水时间较长[3]。加强饮食的指导，强调禁食的重要性。

2.2.5 体位和活动麻醉清醒，稳定后取半卧位。进食后嘱咐其保持坐位一小时，睡觉时可将上半身垫高30。，以防止返流。予患侧肩下垫一小软枕，使切口避免受压，效果良好。

2.2.6 并发症的观察和护理

2.2.6.1 感染：全身应用强有力的广谱抗生素，保持呼吸道通畅，预防肺部感染。

2.2.6.2 电解质紊乱：定时监测电解质的变化，及时补充电解质。

2.2.6.3 吻合口瘘：术后3～5d是吻合口瘘高发时期，患者如发热、胸痛、刺激性的咳嗽、胸腔引流液中有消化液成分，提示吻合口瘘，要及早发现和处理。本例病例无此并发症发生。

3 讨论

及时观察病情变化，为医生的早期诊断提供依据，及时正确的处理。有助于预防患者休克、感染、电解质紊乱和其它并发症的发生，有助于提高自发性食管破裂患者的救治成功率。