让医改“惠”到“实处”

王永群

2009年新一轮医改启动以来，安徽率先探索出了基层医改的新路径，得到了全国的关注。今年2月，安徽官方宣布，对基层医疗卫生机构不再实行“收支两条线”的管理。这被外界解读为“安徽模式”的“破产”。 “破产”只是想象，相反，“政府主导，公益性取向”的医改在安徽得到了强化。

作为全国4个深化医改试点省，安徽自今年4月1日起在全省100所二级以上公立医院开始新一轮医改。其重点是，取消药品加成;提高诊察、手术、治疗、护理及部分中医服务价格，门诊“限时限号”，实行药品带量采购，进一步降低虚高价格。相较于医改新规定，公众关心的则是改制后的公立医院会变成什么样子。药价会更低吗？还要排长队吗？服务会更好吗？医疗水平会提高吗？

基层医改，安徽的目标是回归公益

住院10天，因严重腮腺炎并发症动了三次手术的朱小真度过了危险期。4月12日 ，在安徽医科大学第一附属医院病床上，这位来自安徽省寿县双桥镇42岁的农村妇女向记者讲述了转诊的过程：“先是在镇上医院吊水，高烧不退，医生诊断我是并发症，建议我赶快直接转到这里，因为我的病情特别严重，他们担心我到合肥后住不上院，在我从老家动身时，镇医院医生联系了县合管办工作人员帮我在网上预约，顺利住上院。”

“总算捡回一条命。”朱小真的丈夫说，“医生说我们的并发症已经影响了内脏器官，急需要动手术，再耽误命就没了。听说现在是新医改，在农村住院的病人，病情特别严重的，转诊由医院帮忙联系在省城医院住上院的可能性很高，不像以前，转诊都是靠病人自己，能不能住上院，就看你有没有关系，能不能找到人。”

朱小真的幸运，是她遇上了安徽医改新政，其中规定之一就是分级转诊制度。

“这一制度设计的核心，就是强化政府的办医责任，奠定维护公益性的基础和长效机制。”安徽省医改办专职副主任程进军在接受记者采访时介绍，2009年，安徽开始在全省32个县（市、区）启动以基本药物制度“零差率”为核心的基层医药卫生体制改革试点。2010年9月1日，改革在全省推广，按照“招生产企业、招采合一、量价挂钩、双信封制、集中支付、全程监督”的办法，完成了基本药物省集中招标采购，从而在全国率先实现基层医改 “全覆盖”，基本药物中标价格较国家指导价平均下降52.8%。在改革后，基层医疗卫生机构基本支出和基本公共卫生服务支出核定后纳入年度财政预算，从根本上保障了基层医疗卫生机构的正常运转;同时，政府举办的基层医疗卫生机构基本建设和设备购置等发展建设支出，由县财政根据发展建设规划足额安排，从制度层面保障基层医疗卫生机构的健康运行。

程进军说，迈出第一步后，2010年11月1日，安徽选择21个县开展县级公立医院综合改革，试点仍以零差率为突破口，同步降低CT等大型设备检查价格，适当提高长期偏低的手术费、护理费等，旨在破除“以药补医”机制，推进县级医院运行机制的根本性转变。随后试点扩充到全省其余53个县、市和农业区，涉及近6000万人口。

改革需要真金白银投入，为了落实政府办医责任，建立全新的补偿机制，让医院从“以药养医”转向“以技补医”，仅2014年，安徽全省县级医院共获得各级财政补助12.4亿元，比改革前增长27.8%。

“在优质医疗资源总量相对稀缺的现状下，公立医院改革成败的关键，在于能否放大城市公立医院的‘支柱作用，让更多人更加方便地享受优质医疗服务。”程进军认为，县级公立医院改革为安徽城市公立医院改革埋下了伏笔。

“我们对全省二级及以上医疗机构进行了系统全面梳理，此次确定了100所公立医院纳入本次改革范围。其中，省属医院17所，市属和区属医院83所。对于其他行业主办的公立医院、企事业单位和其他社会组织举办的医院、民营医院等，也可以参加改革。参加改革后，执行医保支付价和药品带量采购，医疗服务价格不高于政府指导价，营利性民营医院医疗服务价格由医院自主确定;11所承担公共卫生管理的妇幼保健机构、3所疗养院不纳入本次改革范围。”3月26日，安徽省卫生计生委主任于德志接受记者采访时说。

100所二级以上城市公立医院同步进行改革

安徽医改方案设计之初，始终存在着“补供方”与“补需方”的争议。于德志说，现在看，全盘推进，依托全民医保体系，通过建立“需方”对“供方”的购买机制，推动医疗机构建立更加完善的绩效考核评价制度，在降低患者负担的同时，充分调动医务人员积极性。

安徽省芜湖和马鞍山两市是国家首批16个公立医院改革试点城市，在改革中，分别探索出不同路径。在芜湖，自2011年10月1日起重点推进“医药分开”改革，同时以城市三级医院为龙头，组建三个医疗联合体，优化医疗资源布局，推进分级诊疗。

医改关系到每一个人，政策措施必须要“接地气”。两市试点为全省推行提供了范本。城市公立医院改革是深化医改的重点和难点，也是决定改革成效的关键环节。

“需要改革的内容很多，复杂问题客观存在，必须通过改革管理体制和运行机制，使公立医院更好地适应医学发展的科学规律和医院运行的市场规律。”于德志说，安徽公立医院改革，概括地说，就是通过同步实施取消药品加成、调整医疗服务等技术劳务价格、医疗机构联合带量采购等3项改革政策，实现转换公立医院运行机制这1个核心。

于德志说，在改革进程中，安徽将严格遵循患者就医负担不增加，医务人员收入不减少2项原则，落实控制城市公立医院药品占比、耗材占比、人员支出占比、城市大医院门诊服务时间和数量等4项举措，以确保公立医院的公益性和医务人员的积极性。此外，还要探索建立以医疗联合体、预约诊疗为切入点的分级诊疗制度，以规范技术使用、合理控制费用、提高诊疗水平为着力点的支付方式改革制度，以信息化支持下精细化、专业化、社会化为重点的现代医院内部管理制度，以引导患者合理就医、促进社会监督为出发点的医疗服务信息社会公开制度，以构建和谐医患关系、共同减轻疾病痛苦为落脚点的医院人文管理制度等5项制度，促进医疗服务可持续发展。