李满意，娄玉钤

2015-05-30史鹏博李沛

风湿病与关节炎 2015年6期

史鹏博李沛

【摘要】通过查阅检索相关文献，结合络病理论及痛风性关节炎的病变特点，探讨痛风性关节炎与络病的相关性，根据络以通为用的治疗原则探析痛风性关节炎从络病辨治的治则、治法。

【关键词】关节炎，痛风性；络病理论；中医基础理论；辨证论治

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.06.013

痛风性关节炎（gout）是由于长期嘌呤代谢紊乱，体内尿酸产生过多或排泄减少，导致尿酸盐在关节及其周围组织沉积引起的炎症性疾病。本病属中医学“痛风”“痹证”“历节病”等范畴，主要原因是饮食失调、外邪闭阻、脾胃失健、痰瘀沉积引起的肢体经络痹阻不通。本文通过查阅检索相关文献，探析痛风性关节炎从络辨治的治则、治法。

1 络病理论的概况

1.1 络病基本内容络病是指各种因素导致络脉中营卫气血津液运行、输布及渗化异常，出现络脉痹阻、瘀滞不通的一类病证。络脉作为人体气血运行最广泛的通路，任何疾病发生或发展到一定程度，势必会影响络脉中气血的运行及津液的输布，导致络脉不通而成络病。

1.1.1 络脉的生理特点络脉虽为经脉的分支，但在生理上具有明显的自身特点，主要表现为3个方面：①生理分布的多层次性、广泛性、网络性；②络脉具有双向流动和满溢灌注的特点；③络有气血阴阳之分[1]。

1.1.2 络病的病理特点络脉生理特性决定了其病位的多层性、病因的复杂性及病理上易于瘀滞，痹阻不通。络脉瘀滞是络病共同的病理基础，而邪客络脉，营卫功能失常是其基本的病理环节；络脉失养，血行不畅，气滞血瘀，痰瘀凝结是络病的基本演变过程[1]。

1.2 络病的病因病机由于络脉分布的广泛性，其致病原因呈多样性、复杂性，清·叶天士在《临证指南医案》中阐明：“初病在经，久病入络”“在经多气病，在络多血病。”[2]初病在经，经脉本无病而外感六淫、疫疠，外伤之邪，从皮肤肌腠病传至经脉；久病入络，多因他处患病而波及络脉，多为情志、饮食之内伤杂病或初病不愈，病情迁移或反复发作，虚、痰、瘀互结，阻滞络脉，经久不愈，渐成痼结。根据络病的生理及病理特点，病机可大致归为络脉亏虚、营卫不和、络脉失养、血行不畅、气滞血瘀、痰瘀凝结6个方面。临床表现可概括为：络病多瘀，病程长、迁延不治，病程缠绵、难以速去，临床表现多样，多伴有疼痛，病位固定不移。其在证候学上具有“久、瘀、顽、杂”的特点[3-4]。

1.3 治则与治法络脉是机体气血运行的通路。治疗络病的根本目的在于保持络脉通畅以恢复其正常的功能，故“络以通为用”的治疗原则是针对其自身生理特点及络病病理实质而提出的。然通络之法各有不同，正如高士宗《医学真经》所云：“通络之法各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，无非通之之法也。”根据络病的病因病机不同，故有理气、益气、祛风、散寒、化痰、利湿、解毒通络等审因论治的方法，及时祛除病因即可达到通畅络脉的目的[5]。

2 痛风性关节炎与络病理论

痛风性关节炎早期以跖趾关节、踝关节等红肿热痛反复发作为表现；后期甚至造成关节活动障

碍、畸形，迁延难愈。其病因病机与临床表现方面均有络病的特点。

2.1 病因病机情志所伤、外感淫邪、劳倦内伤、饮食不节等均可发为本病，其病因具有复杂性与多样性。《丹溪治法心要·痛风》曰：“张子原气血两虚，有痰便浊，阴火痛风。”《医学准绳》宗丹溪说认为：“痛风，今人多内伤，气血亏损，湿痰阴火流滞经络。”《丹溪心法》指出：“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络……瘦人肢节痛是血虚。”可见丹溪学说对于痛风病因可概括为气血亏虚，经络失养，阴火冲上，风湿痰浊瘀阻经络，属本虚标实之证[6]。

邓运明[7]认为，脾为后天之本，脾土健运则水谷精微化生为气血，输布濡养脏腑器官。若患者素体脾虚，或过食膏粱厚味，导致脾失健运，升清降浊失司，水湿运化受阻，湿邪停滞体内，流注四肢关节，郁而化热，湿热痹阻经脉，则可见关节红肿热痛，功能障碍。痛风性关节炎的病因病机为脾失健运，湿热痹阻，经络瘀滞；并非完全由外因所致，主要责之于内因；本虚标实则是痛风性关节炎的病理基础。

朱良春[8]将痛风命名为“浊瘀痹”，指出痛风“症似风而本非风”，受寒湿虽是其诱因之一，然非主因，湿浊瘀滞内阻才是其主要病机，且湿浊之邪生于内，患者多为形体丰腴之痰湿之体，并嗜酒、喜食肉类，导致脏腑功能失调，升清降浊无权，痰湿滞阻于血脉之中，难以泄化，与血相结为浊瘀，滞留于经脉发为病。

综上所述，其病因应为贪食膏粱厚味，致脾胃失运，肾失分清泌浊之功，湿热浊瘀内生；或为先天禀赋不足，脾胃亏虚，气血生化无源，脉络失养，痰湿内生，阻滞络脉；亦或外感风寒湿邪，日久郁而化热，凝滞为痰，阻滞络脉[9-10]。其病机为脾肾等脏腑功能失调，气血亏虚或运行不畅，络脉失养，湿热、痰浊、瘀血阻滞络脉，不通则痛。

2.2 临床表现痛风性关节炎急性期多起病急骤，常在夜间突发，可因疼痛而醒并且彻夜不能入睡。病情反复发作，可发展为多关节炎或游走性关节炎。受累关节红肿热痛，活动受限，大关节受累时常有渗液。慢性期尿酸盐在关节内沉着逐渐增多，发作逐渐频繁，间歇期缩短，受累关节增多，疼痛加剧，炎症不能完全消退，出现痛风石。痛风石以关节和肾脏较多见，外耳的耳轮、跖趾、指间和掌指关节等处也会出现痛风石，随着痛风石的不断沉积增多，导致关节肥大、畸形、僵硬、活动受限[11]。结合痛风性关节炎临床表现，其在证候学上也具有络病“久、瘀、顽、杂”的特点。久：急性期多以足第一跖趾关节及踝关节肿痛，慢性期无明显肿痛，多表现为高尿酸血症，从急性期到慢性期，病程日久，痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性期的标志，反复发作，迁延不愈。瘀：因第一跖趾关节为足太阴脾经循经部位，本病多为痰瘀互结，阻滞经络，累及关节，并伴有疼痛。顽：发作急骤，多夜间突然发作，疼痛加剧，治疗不当，反复发作，病势缠绵，难以速去。杂：多以形体丰腴、贪食膏粱酒食者为主要群体，发病不仅有足趾关节部位的病变，且常累及肝脾肾脏，证候为本虚标实，临床表现多样，病变复杂。

由于痛风性关节炎具有络病之特征，因此笔者认为，痛风性关节炎与络病具有相关性，络病理论对本病的临床辨治具有重要指导意义。在络病理论的指导下，可采用以通络为目的的方法进行治疗。

3 痛风性关节炎从络辨治的治则、治法

3.1 治则根据络病理论与痛风性关节炎自身发病及临床表现特点，可将本病大致分为血瘀型、湿热蕴结型、风寒湿痹型和气血亏虚型。络脉是机体气血运行的通路，络病治疗的根本目的在于保持脉络通畅以恢复其正常功能，痛风性关节炎在临床治疗过程中亦应遵循“络以通为用”的原则。

3.2 治法在临床治疗过程中，根据“络以通为用”的原则，结合痛风性关节炎的临床分型，从外治、内治概用活血化瘀、清热利湿、祛风散寒、益气和血之法，祛除病灶，通达络脉。

3.2.1 活血化瘀通络法本法可从内、从外论治，主要治疗血瘀型痛风性关节炎。内服牛膝、当归尾、红花、赤芍等补血活血药，佐以泽泻、车前草等清热利湿药，或用白术、苍术补气健脾药。诸药合用，以达到活血化瘀通络的目的。可选用痛风方[12-13]为基础方随证加减，药物组成：牛膝、天花粉、赤芍、当归尾各12 g，穿山甲、红花、泽泻、车前草、麝香各9 g。外用点刺放血，使络脉瘀血外溢，新血得生，气血运行流畅，通则不痛。还可用中药熏洗以活血通络，化瘀止痛，解除病痛。卢泽强[14]取阿是穴点刺放血配合拔罐的方法治疗痛风性关节炎，正如《内经》“血实者决之”“宛陈则除之，去血脉也”所言，均有明显的清热解毒、除瘀通滞之效。灸法有温经通络、散寒化湿之效。路志正[15]自拟方药痛风冲剂三号（路志正经验方），用开水适量熏洗、浸泡患处，水冷后再加热熏洗，以活血通脉、软坚化瘀、消肿止痛。

3.2.2 清热利湿通络法临床上对于湿热蕴结或脾虚兼夹湿热型痛风性关节炎，治以内服黄柏、薏苡仁、金钱草、牛膝等清热利湿泄浊药为主，佐以桑枝、独活、地龙、土茯苓等祛风除湿、舒筋活络药，辅以健脾利湿药，以奏清热利湿、祛风除痹、活血通络之效。中医理论认为，“湿为水之渐，水为湿之积，人身之中，主水在肾，制水在脾，脾虚则生湿，肾虚则水泛”。因而，可选用清热凉血、利湿通络的二妙散合宣痹汤加减[16]，药物组成：黄柏、防己、薏苡仁、金钱草各15 g，连翘、金银花、紫花地丁、白花蛇舌草、败酱草各20 g，防风、羌活、独活、牛膝、忍冬藤、桑枝各25 g，地龙10 g，延胡索30 g。或予清热利湿、健脾泄浊的加味四妙

散[17]，药物组成：苍术10 g、黄柏10 g、薏苡仁30 g、川牛膝10 g、茵陈15 g、土茯苓30 g、川萆薢15 g、野菊花10 g、威灵仙30 g、野木瓜15 g、茯苓15 g、独活15 g、甘草5 g。

3.2.3 祛风散寒通络法本法常用于治疗风寒湿痹型痛风性关节炎，该类型疾病以外感风寒湿邪，素体阳气虚衰，日久郁而化热，凝滞为痰，阻滞络脉为病机。临床主要以内服防风、麻黄、川乌等祛风湿散寒药为主，再加以桂枝、附子等辛温通络药。代表方剂有祛风除湿、散寒通络之效的桂枝芍药知母汤加味[18]，药物组成：桂枝20 g、知母20 g、防风20 g、白芍15 g、麻黄10 g、炮附子20 g、白术25 g、生姜25 g、生甘草10 g、桑枝10 g、怀牛膝30 g、土茯苓30 g、川萆薢30 g。或选用祛风散寒、除湿通络的薏苡仁汤加减[19]，药物组成：薏苡仁20 g、制川乌6 g、羌活10 g、防风12 g、桂枝15 g、当归5 g、徐长卿15 g、生甘草9 g。

3.2.4 益气和血通络法本法主要治疗气血亏虚、血滞络痹型痛风性关节炎，该类型疾病因气虚血弱，循行无力，筋骨失养，关节涩滞，络脉痹阻而发为痛风性关节炎。治疗以补益气血药为主，配合祛风除湿、活血通络药，以奏益气补血、活血通络之效。代表方[20]：党参20 g、黄芪20 g、白术15 g、茯苓30 g、当归20 g、赤芍15 g、川芎10 g、丹参15 g、没药10 g、羌活10 g、桑枝15 g、威灵仙10 g、滑石20 g。

上述对于痛风性关节炎的论治，皆根据络病学的治则与治法，再根据其自身发病特点，酌情选用适当治法、药物、组方，以除痹镇痛祛除病因，最终达到通畅络脉的目的。

4 总结

综上所述，先天禀赋不足、气血亏虚、脏腑功能失调，使络脉失养、亏虚、运行不畅、阻滞；再加之后天饮食失调、外感淫邪、情志所伤，致使痰浊内生，凝结瘀阻络脉，最终导致痛风性关节炎的发生。络病理论不但在痛风性关节炎辨证过程中得以应用，并且可以在临床中指导本病的治疗与中药选择；因此，以络脉和络病理论来论治痛风性关节炎是切合实际的，突出体现了络以通为用的原则，符合络病学辨证论治的特点。由于痛风性关节炎临床辨证的不同，病变阶段各异，未来随着对络病临床与实验研究的不断深入，络病学说将会不断发展，希望能在痛风性关节炎的分型与分期论治上有进一步的突破，使络病理论在对痛风性关节炎的治疗与防护中起到更为重要的作用，以减轻患者痛苦，提高临床疗效，更好地服务于医疗卫生事业。

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