管中窥豹话“肾实”

方威等

摘要：在中医的传承中，“肾脏多虚”、“ 肾无实证” 的学术思想广泛流传于中医界，然在临床实践中发现从“肾实”论治疾病比比皆是。参阅相关文献，笔者从“实中之实”和“虚中之实”两方面论述肾实证；认为“肾实证”确实存在，若能不拘于肾虚，定能拓宽临床辨治思路。

关键词：肾实证；实中之实；虚中之实

【中图分类号】R692 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0065-01

肾实证，源于《内经》，自汉唐以来，历代医家皆有论述。然自宋代钱乙在《小儿药证直诀》中提出“肾主虚，无实也。憔疮疹，肾实则变黑陷”，后世多崇其说，如王海藏日“肾本无实，不可深”，虞天民认为“肝有相火，则有泻而无补；肾为真水，则有补而无泻”等；肾无实证这一理论便渐渐绝对化，如在《中医内科学》教材中说“人的生长、发育、生殖、衰老，均关系到肾，因此肾病本质多属于虚”【1】。百病之生、皆有虚实，笔者不揣浅陋，对肾实证进行论述如下。

1 澄本溯源

在中医传承中，肾实证的论述鳞次栉比。《灵枢·本神》：“肾藏精，精舍志，肾气虚则厥，实则胀，五脏不安。”《素问·玉机真脏论》：“帝曰：何为五实五虚。岐伯曰：脉盛、皮热、腹胀、懑冒，此为五实。”《诸病源候论》：“肾气盛，为志有余，则病腹胀飧泄，体重喘咳，汗出憎风，面目黑，小便黄，是为肾气之实也，宜泄之”。《景岳全书·传忠录》：”肾实者，多下焦壅闭，或痛或胀，或热见于二便。”《方剂学·麻黄细辛附子汤》治大寒客犯肺肾而致暴哑。由此可见肾实证，确不鲜见，何少有以肾实立证呢？其中一个原因，以它证代之，如《中医内科学·腰痛》责之肾虚和腰部经脉痹阻。腰为肾之府，如寒湿腰痛，以五脏立论，言“肾实”又何妨。“另外肾主虚，无实也”有其特指性，钱乙为儿科专家，此说仅针对小儿而言。小儿为稚阴稚阳之体，阳气未盛、阴气未充，如《素问·生气通天论》：“女子七岁，肾气始盛，齿更发长；二七，天癸至，任脉通，太冲脉盛”，故小儿肾气未充，脏腑柔弱，一旦患病，多见虚候；另外钱氏并未否认肾实证的存在，如“疮疹，肾实则变黑”，疮疹黑陷系火邪炽盛所致，此火为实火，所以当属肾实。

2 肾实证的辨析

2.1 实中之“实”

“肾者，主蛰封藏之本，精之处也”。肾藏先天之精，不可妄泄，然“二八，肾气盛，天癸至，阴阳和，精气溢瀉，故能有子”，水满自缢，精满自泄，然有“实”才有“泄”，人的生理反应提示“肾有实”。实际上，长期“阳旺不泄”，加之所欲不遂，常会生变证，如《本草经疏》言“命门实二证，强阳不到，属命门实火”。有一案“陈某，男，28岁。年以立冠，尚未择偶，形壮体丰，常有梦遗，每周2-3次，为之忧恐艰寐。自择温肾固涩之剂，累服而遗益甚，遂来求治。察其脉弦有力，舌质偏红，舌苔黄。从张锡纯清肾汤意。按本例正值年轻气盛，肾气旺盛，间有梦遗，是为常理。惟其忧恐艰寐，经曰“恐伤肾”，相火随之而动，而成邪火。【2】

2.3 虚中之“实”

女子在绝经前后常出现烘热汗出，烦躁易怒等一派肾阴虚火旺的表现，然真正停经之后，诸症皆去。《素问·阴阳应象大论》：“年四十而阴气自半，起居衰也···年六十阴萎，气大衰，九窍不利，下虚上实，泣涕俱出矣。”人渐老，精渐衰，为何六十后阴虚症状皆去呢？此阴虚火旺之因，主非“肾精匮乏”，而偏于肾阴阳不调，类健脾有运脾和补脾之别。妇科名医夏桂成认为：“绝经前后诸症发病最主要的因素由肾阴虚，阴虚不能上济心火，心火偏亢，火性炎上，炎上则不能下交于肾，从而导致心肾不交---故心肾不交是发病最重要的一个环节。”【3】可见发病之机确为虚证，然虚证也可蕴有“心肾不交”“气机不畅”等实证。

3 小结

《素问·生气通天论》；“阳气根于阴，阴气根于阳，无阴则阳无以生，无阳则阴无以化”。祸福相依，虚实相存，百病之生，皆有虚实。肾有实证固无可辨，若能不拘于肾虚，定能拓宽中医辨证思路，提高临床疗效。

参考文献

[1] 周仲英，中医内科学，新世纪第二版{M}.北京；中国中医药出版社·2007：41。

[2] 潘文奎、刘永年，泻肾法刍议·【J】，辽宁中医杂志·1985，8；9。

[3] 夏桂成，月经病中医诊治，第一版{M}.北京；人民卫生出版社，2001：444。