胃食管反流病攻略

许树长

著名华人歌星邓丽君由于哮喘发作而香消玉殒，至今仍令世人叹息不已。但是近来却有医生提出，邓丽君很可能不是死于哮喘，而是胃食管反流病。虽然现在已经无法查证推测的真伪，但是却让人们对胃食管反流病开始关注。

胃食管反流病在生活中十分常见，毫不夸张地说，它的发病率与感冒相近，但是却不为人所知。这是因为胃食管反流病狡猾多变，经常伪装出各种不同症状，骗过医生的眼睛。

善变的胃食管反流病

正常情况下，食管内的压力大于胃内压，而且在食管与胃的交界处有一块叫作括约肌的肌肉，像一个单向阀门一样把紧关口，只允许食物由食管入胃，不允许胃里的内容物反流至食管。一旦这块肌肉松弛，或胃内压力过大，胃里的东西就会逆流而上。如果食管黏膜经常受到胃酸或胆汁的刺激，食管黏膜就会糜烂形成溃疡，甚至发展成食管癌。但是许多患者却不知道自己有病，能主动求医的更少见。

大多数人都经历过胃食管反流的症状。有的人会觉得“吃过饭后，一股热流会从胃里升起来，心口像火烧一样难受”，甚至有时“胃里的酸水、食物涌进了口腔”，如果这种典型的胃食管反流症状——“烧心、反酸、反食”经常发生，那你就可能患上了胃食管反流病。

但是由于胃食管反流病狡猾善变，许多患者还是会看错科、投错门。经常有病人感觉“胸骨后方明显疼痛”，做了心脏造影、胸部CT、心电图等检查，吃了一堆药，最后却被诊断为胃食管反流病。如果是由于胃酸反流到气管、咽喉、口腔，引起慢性咳嗽、支气管哮喘、咽炎、口腔烧灼感、口臭，甚至是蛀牙时，那就更难正确就医了。

有关专家对胃食管反流病误诊病例报道进行归纳分析，发现很多患者表现为鼻或鼻窦炎、慢性中耳炎、咽炎及喉炎、声带炎及声带肉芽肿、难治性呃逆等。由此提示，如果您和您的家人出现难以治愈的胸痛及其呼吸道、耳鼻咽喉的慢性炎症，应该警惕胃食管反流病。

严重的胃食管反流病常伴随有呕吐，呕吐物为咖啡样或血性物，同时由于吞咽疼痛、吞咽时梗阻感，畏惧进食，长期如此可引起慢性贫血。由于长期胃酸反流，反复刺激食管黏膜，可引起慢性炎症反应，造成食管黏膜疤痕组织形成，导致食管狭窄，严重者甚至出现食管穿孔，需要外科手术治疗。

部分患者由于胸痛、烧心、反酸等不适反复发作，影响其情绪变化及身心健康，出现许多叙述不清的身体不适，甚至对自己的健康过度担忧而致抑郁，需要抗抑郁药联合心理治疗。

胃镜检查 胃镜检查不仅可以确定有无食管炎症，还可以对其程度进行评估，并通过活体组织检查进行病理学诊断和鉴别诊断，是目前较有价值的诊断检查方法。若有胃食管反流病存在，胃镜通过食管入口时可能见到较多的唾液和酸性胃液；若在食管或胃腔内见到胆汁，往往提示有十二指肠胃反流存在。但有些胃食管反流病表现比较明显，但内镜下却见不到明显的反流，我们称为内镜下阴性的胃食管反流病，这类患者需要采取其他诊断方法确诊。

PPI诊断性试验 应用较高剂量的PPI在较短的时间内对有典型烧心、反酸等胃食管反流病症状的患者进行试验性治疗，症状显著缓解者可确诊为胃食管反流病。PPI试验无创、简便、相对便宜，尤其对于较年轻的、胃镜检查阴性的患者更加适合。但PPI试验属筛选试验，若患者有吞咽困难、消瘦、出血等报警症状时，则不宜采用本试验，以免耽误病情。

24小时pH值监测 胃食管反流病大部分是胃内的酸性物质反流到食管，所以pH值应该是低的。监测24小时的pH值可以观察反流出现的频率、持续时间和症状的关系等。另外，在使用药物治疗的时候，还可以通过24小时pH值监测来判断疗效。但除了胃酸反流，胆汁、气体或者一些弱酸的反流也会引起胃食管反流症状，此时pH监测就无法发挥作用了。

多通道腔内阻抗 所谓的阻抗指两个电极之间的电阻力，多通道腔内阻抗就是通过记录两个电极之间物质的阻抗，来判断反流的物质究竟是液体、气体还是两者的混合。每种物质都有相对固定的阻抗值，测定24小时的阻抗值后画成曲线，就可以知道有哪些物质通过了食管、有哪些物质发生了反流、反流物到达的高度、持续的时间等。如果把阻抗和24小时pH监测联合起来，就可以区分反流的物质究竟是气体、液体还是混合物质，如果是液体反流，24小时pH值监测显示pH<4时可以确定是酸反流，pH在4～7之间是弱酸反流，pH>7时是碱性反流。再把症状发生的时间和反流的时间结合起来，就可以明确究竟是哪些反流引起了不舒服的症状。多通道腔内阻抗还可以通过记录食物通过的时间来判断食管运动功能怎么样，可以说是一举两得。

食管测压 食管下括约肌压力降低、松弛是发生胃食管反流病的一个较常见原因，一般可以监测食管上括约肌、食管体和食管下括约肌的功能。当然，对于胃食管反流病还是以监测食管下括约肌和食管体部为主，通过测定值来判断食管括约肌的张力和食管收缩情况，评估食管功能。如果动态测定24小时的压力，还可以观察到食管下括约肌突然松弛的情况。

反流性疾病问卷（RDQ） 反流性疾病问卷主要是以患者的烧心感、胸骨后疼痛、反酸、反食等四种症状为统计症状，通过观察其发生的频率、程度等进行调查评分，来评估患者的症状。一般认为分数>12分为存在胃食管反流。该种监测方法简单易行，无创伤性，但同样只能作为胃食管反流病的筛选

试验。

SF-36问卷 前面我们提到过，胃食管反流病可以严重影响到患者的生活质量，SF-36问卷从自觉健康状况、日常生活的影响、人际关系的影响、心理健康、情绪等几方面进行评估，主要是对患者的健康状况进行调查，从而评估胃食管反流病症状对患者生活的影响程度。

在诊断胃食管反流病时这些方法当然不需要全部应用，联合应用几种方法可以大大提高胃食管反流病的诊断。

一般治疗 改变生活方式，如抬高床头15～20厘米、戒烟戒酒、忌食脂肪、巧克力及茶、避免睡前3小时饱食等。

药物治疗 常规应用质子泵抑制（每日一次，必要时可以增加到每日2次），疗程应达到8周或以上；同时可以联合其他药物胃肠动力药、胃黏膜保护剂、H2受体拮抗剂等。

手术治疗 Belsey、Nissen及Hill胃底折叠术是目前临床使用最广泛的抗反流手术。

内镜下治疗 是近三四年开展的新技术，主要有内镜下缝合治疗、内镜下射频治疗、内镜下注射治疗。

由于胃食管反流病是反复发作的慢性疾病，部分患者需长期治疗才有可能预防并发症的出现和复发，即维持治疗。维持治疗可以分为连续治疗和按需治疗。按需治疗组指常规用药8～12周，停药后症状缓解，不影响正常生活和工作，并能持续一周以上，症状复发时可2～3天应用抑酸剂1次，直至反流症状缓解；而连续治疗组指用药时症状缓解，但停药1周以内症状复发，需连续用药维持。临床实践证明60%的患者适合按需治疗，对于反流症状严重、食管动力功能低下、年龄较大（大于55岁）且伴解剖结构异常（如食管裂孔疝）及夜间酸反流严重的患者，应采用连续药物治疗。

需要药物维持治疗的患者可能担心长时间吃PPI有副作用。理论上讲，较长时间使用PPI，有出现高胃泌素血症及萎缩性胃炎的潜在危险。但临床应用中未发现因慢性胃酸抑制导致的不良后果，也没有增加腺瘤、发育异常或恶性肿瘤的危险。部分长期服用质子泵抑制剂的患者观察到胃腔细菌数量的增加，但这种菌丛的增加是可逆的，停药后很快恢复正常。多项研究发现，长期使用PPI不会促进幽门螺杆菌阴性患者萎缩性胃炎的进展。FDA（美国食品监督管理局）组织有关专家对已发表的文献进行了评价，推断Hp感染患者长期使用PPI不会促进萎缩性胃炎、肠化生或胃癌的发生。

有一小部分胃食管反流病病人PPI治疗无效，需要进一步仔细询问检查以证实或排除胃食管反流病的诊断。若诊断无误，需考虑是否患者依从性差，未遵医嘱用药所致。此外，也可能存在夜间酸突破，可通过晚上加用H2受体拮抗剂来达到酸抑制最优化；对非酸反流和内脏高敏感着，可以应用小剂量的三环类抗抑郁药提高疗效。

胃食管反流病是一种慢性且易复发的疾病，在长期正规治疗的同时，千万不能忽略饮食结构、生活方式的调整。良好的生活方式、合理饮食可以加快症状控制，减少疾病复发。

抬高床头 一般抬高床头以15度（15～20厘米）为宜，让头和肩膀高于胃的水平，这样可利用重力提高睡眠时食管清除酸的速度，减少夜间反流。

进食定时定量 胃食管反流病

患者应三餐定时，晚餐时间的选择尤为重要。胃排空的时间大约是3～4

小时，晚餐时间过晚，睡觉时胃内容物尚不能完全排空，一旦平躺，滞留于胃内的食物很容易返流入食管。胃食管反流病患者的饮食以七八分饱为宜。过量饮食会加重胃的负担，使胃排空减慢。食物停留在胃中，胃内压力增高，食物更容易返流到食管，引起烧心、泛酸、打嗝、胃胀等不适。

饮食宜清淡 高脂、高蛋白等不易消化的食物是诱发反流的一个重要因素。脂肪可延缓胃排空，刺激胆囊收缩与分泌，降低食管括约肌压力，因此要尽量少吃油腻食物，烹调宜蒸、煮、炖、烩，不用油煎炸。同时还应减少进食生冷食物。

忌食刺激性食物 咖啡、茶、巧克力、薄荷、洋葱、大蒜等可刺激酸的分泌，降低食管下段括约肌压力，避免食用可减少酸对食管黏膜的刺激。由于个体差异性的存在，不同患者对于同一种食物的反应性不同。所以，患者应对容易引起烧心的食物作记录，避免再次吃相同食物引起疾病复发。

戒烟、戒酒 吸烟、饮酒会使食管下段括约肌压力下降从而增加反流的频率，并可延长酸与上皮的接触时间，对鳞状上皮有直接损害作用，故戒烟酒可减少食管炎的发生。

控制体重 肥胖可增加腹腔内压力，增加胃食管括约肌压力梯度，增加食管裂孔疝发生率，因此减轻体重可减少反流发生。

减少增加腹压的因素 腹压增高会诱发反流，因此应避免穿紧身衣、紧束腰带、饱餐等，避免餐后弯腰、负重物，同时积极治疗便秘、慢性咳嗽等疾病。

注意心理健康 研究显示，离婚或寡妇和有沉重生活压力的人易患胃食管反流病。另一项研究发现，劳累、精神紧张、生气都与胃食管反流病有密切关系，提示心理压力可能是其危险因素，因此应保持情绪稳定，心情舒畅。

上海市同济医院党委副书记（主持工作），消化内科副主任，消化内镜诊治室主任，医学博士，主任医师，教授，博士生导师。兼任上海消化内镜专科委员会委员，大肠学组副组长，上海市胃食管静脉曲张专业委员会副主任委员，上海消化专业委员会动力学组委员，上海市中西医消化内镜专业委员会委员，上海市消化系病专家诊治会诊中心委员，上海医药青年联合会委员。擅长消化系疾病的诊治及消化内镜的诊断和治疗。熟练掌握消化内镜诊疗技术，在胃食管反流病（GERD）的诊治及内镜治疗方面已形成特色。承担国家自然基金、上海市科委临床重点项目各1项，上海市科委引导类项目1项，上海市高校青年基金及同济大学科研基金资助项目各1项。担任《中华消化杂志》《武汉大学学报（医学版）》及《同济大学学报（医学版）》审稿专家，在国内外杂志发表论著90余篇，主编著作2部，参编著作4部。

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