时间就是大脑

史沛

缺血性脑卒中是一组突然起病、以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性缺血性脑血管疾病，也就是我们大家通常所说的脑梗塞。据2008年公布的我国居民第三次死因抽样调查结果显示，脑血管病已成为我国国民死亡的首要原因，死亡率比欧美国家高4～5倍。其中缺血性脑卒中在我国的发生率快速上升，大部分患者遗留偏瘫、失语等严重影响生活质量的残疾。缺血性脑卒中具有复发率高、致残率高、死亡率高及经济负担重的特点，给我国的社会和家庭带来沉重的负担，危害非常严重。

缺血性脑卒中的病理基础是动脉粥样硬化，随着病变的进展导致血管狭窄或闭塞。目前我国缺血性脑卒中治疗的延误与患者和家属对脑梗塞的早期症状不了解、不重视、不及时诊疗有很大的关系。因此，治疗缺血性脑卒中，时间是关键。

早期筛查脑血管疾病

当供给人体脑部血流的血管发生阻塞，就如同供应农田的水渠阻塞后会使农田的麦苗缺水渴死的道理一样，人体脑细胞无法获得维持正常活动的血液和氧气的供应和营养，就会出现相应部位的脑细胞功能受损伤或者脑细胞死亡。由于血管阻塞的具体情况不同，发生缺血性脑卒中患者的表现症状也轻重不一，其症状取决于阻塞血管所供应的大脑区域的重要程度和面积范围等。比如，如果血管一会儿“堵”一会儿“通”，患者就可能出现一会儿犯病一会儿“完全正常”，这就是医学专业人士所讲的短暂性脑缺血发作（TIA）。多数短暂性脑缺血发作患者每次发病持续时间仅数分钟，24小时内可恢复正常，所以很多患者对此不以为然，直到症状无法恢复才追悔莫及。据国内统计，短暂性脑缺血发作患者在第一年内比一般人群发生缺血性大卒中的可能性高13～16倍，所以短暂性脑缺血发作是严重缺血性脑卒中高危预警信号，需要我们引起足够的重视并尽早就医。

脑血管病的预防重于治疗。对于缺血性脑卒中高危人群来说，脑血管的早期筛查是十分必要的。对于缺血性脑卒中患者，更是如此。不应该仅仅满足于普通的头颅CT检查，更应该进行血管病因的检查和确定。脑血管具体筛查和检查手段包括颈动脉彩色超声多普勒检查、经颅多普勒检查、CT血管造影检查，必要时还应该进行脑血管检查的金标准——“全脑动脉造影”检查，以便于早期的治疗和干预。

早期治疗的重要性

人体大脑组织十分娇嫩，一旦血管阻塞，受累及的神经元细胞血供只要完全中断几秒钟，细胞代谢就会受影响，数分钟内细胞的脑电活动停止并发生不可逆性损害。对脑血管缺血性卒中的病理学分期，包括超早期、急性期、坏死期、软化期、恢复期。其中的超早期通常为发病1～6小时，此时梗死区脑组织虽然无明显改变，但是其中心区神经元细胞已发生不可逆性损害；同时，在梗死中心区的周边区域存在一个缺血边缘区，也就是所谓的神经元细胞“半暗带”，这一区域的神经元细胞虽然由于血流减少而功能降低，但尚存活，所以这个时间段就是我们治疗和恢复脑组织功能的最佳时期；而这一“半暗带”区域的大小是我们治疗和恢复脑组织功能的关键。

缺血性脑卒中的这些病理生理特点，凸显了治疗时间的重要性。医学界广泛认可的传统的治疗时间窗仅3个小时。为了减少患者的并发症，降低死亡率，急性缺血性脑卒中在治疗上应该争分夺秒，也可以说“时间就是大脑！”

早期识别极为关键

为避免时间延误，卒中的早期识别十分关键。及时正确识别可疑的缺血性脑卒中并尽早治疗，就是挽救患者的大脑。那么，如何快速识别缺血性脑卒中，如何快速有效地急救呢？美国心脏协会AHA和美国卒中协会（ASA）提出简便的FAST评分有助于帮助我们快速识别和评估。

FAST评分包括F、A、S、T几项。F即是Face（面部），指面部不对称，表现为一侧脸部低垂。让患者试试微笑，注意观察患者是否能够微笑，是否有一侧面部无力或者口角歪斜；A即是Arm（手臂），指手臂乏力，让患者向两侧伸直手臂，观察患者能否顺利举起双手，是否感觉一只手没有力气或根本无法抬起，是否一侧手臂稍有下垂；S即Speech（语言），指言语障碍，让患者重复一句简短的话，看是否有重复、言语含糊不清等情况，看能否流利对答，是否说话困难；T即Time（时间），表示尽快就诊。如果发现自己或身边的人出现上述任何一个或多个症状时，应当立即拨打“120”或及时赶到医院就诊，同时需要记下开始出现这些现象的时间，为患者赢得治疗时间。

不典型症状也需要尽早就医

对于缺血性脑卒中来讲，除了上面的一些情况，还可能出现一些不典型症状，如患者出现无明确神经解剖学定位的神经精神症状、意识模糊或意识水平下降；外周神经病变起源的前庭综合征或看起来是单独发生的孤立性眩晕、双眼盲、遗忘、病感缺失、吞咽困难；等。由于这些症状相对来说不太常见，有时候容易和其他疾病相混淆。但是如果我们知道患者存在已知的心脑血管疾病危险因子，如高血脂、糖尿病、冠心病、高血压等危险因素时，这些不典型症状也很有可能是卒中的表现，应该尽早到医院就诊。

最佳药物治疗——溶栓

缺血性脑卒中除了常规的抗血小板治疗、保护脑神经元等治疗之外，最根本和最直接的治疗手段就是迅速恢复缺血“半暗带”脑组织的血流，因为该区有侧支循环存在而获得部分血液供应，所以脑神经元细胞的损伤仍属于可逆，保护这些神经元细胞是急性脑梗塞治疗成功的关键。溶栓治疗的基本原理就是在有效的时间内，通过全身静脉输液或者在闭塞血管局部直接应用特定的纤溶酶原激活剂等药物把阻塞血管内的血栓溶解，重新开放血管，恢复和挽救缺血脑组织的血流灌注和氧气供应，恢复脑功能。据此，目前国际上公认急性缺血性卒中溶栓治疗是降低患者致残率和死亡率的最有效手段，但公认的“溶栓治疗时间窗”仅仅3小时。因此，一旦明确诊断，必须立即治疗。

缺血性脑卒中新治疗利器——取栓

为了提高缺血性脑卒中血管再通效率，减少并发症，延长缺血性脑卒中患者治疗时间窗，减少患者残疾率和死亡率，医学专家设计了多种取栓器械。将其置入阻塞血管血栓部位，直接将阻塞血管的斑块取出体外，称为机械取栓。在2015年国际卒中大会（ISC）上，来自于美国洛杉矶UCLA综合卒中中心的Jeffrey Saver博士及其他多位教授接连发布的四项临床研究报告，分别是EXTEND-IA，ESCAPE，MR-CLEAN，SWIFT-PRIME，彰显了取栓器械的改进和医生技术的提高，为神经血管介入治疗迎来了新的春天。这些临床报告中，采用特殊设计的取栓支架器械，即外形类似可以压缩的渔网样自膨胀式镍钛合金金属弹簧管，在压缩的状态下进入人体并置入局部阻塞血管的血栓部位后释放，将血栓附着于多个平面上。其渔网样的网眼，有利于在取栓过程中确保与血管壁贴壁良好并固定和存留血栓；同时在释放的过程中，其可变径向张力有助于迅速恢复阻塞脑动脉的血流。然后回收取栓支架和血栓，达到快速恢复血流的目的。机械取栓治疗这一治疗手段显示了鼓舞人心的结果，可以减少患者缺血性卒中的残疾率和死亡率，增加患者的功能独立性。这些研究结果不仅为该疗法的使用提供了明确的依据，也再次强调了取栓速度的重要性。缺血性卒中已经进入“取栓时代”。

缺血性卒中的取栓治疗涉及面广，常需急诊科、介入科、血管外科、神经内科、影像科、麻醉科等多学科密切的团队合作，完善的组织流程、制定可行的应急预案才能实现最小的时间延误，达到最优的治疗效果。

如何预防缺血性脑卒中和防止复发

预防缺血性脑卒中需要控制患者发病的高危因素，可以用ABCDE几个字母概括。

A：积极运动（accumulates exercise） ，进行适当程度的运动和体育锻炼、规范作息，必要时可向专业医务人员咨询采用何种运动方式和运动量最适合；

B：控制血压和体重（blood pressure control），如有高血压病史，请经常测量并控制好血压，一旦确诊为高血压病后，即应开始非药物治疗或遵医嘱药物治疗，并要持之以恒，及时调整药物；

C：降低血脂、胆固醇水平（cholesterol lowing），戒烟（Cigarettes quiting），开展颈动脉支架（CAS）及颈动脉内膜剥脱术（CEA）；

D：控制糖尿病（diabetes treatment）、控制饮食（diet control）、合理膳食等，多吃含蛋白质、纤维素较高的食物、蔬菜和水果等，少吃盐和高脂饮食；

E：健康教育（education）、劳逸结合，参与有益的社会活动。通过上面几个方面，保持我们自己的身体健康，以减少和预防缺血性脑卒中对社会的危害。