正解中药之“毒”

李兴广

中药虽然是纯天然药物，但是并不代表它没有毒副作用。俗话说“是药三分毒”，中药中不仅有严重毒副作用的药物，而且任何中药使用不当都会产生副作用。临床上因误用或过用有毒性的中药而致不良反应，甚至脏腑功能受损的情况时有发生，所以，中药的安全性问题受到广泛关注。

解读中药之“毒”

中药之“毒”不同于现代科学所提到的毒。《辞源》中解释说，“毒物”是指对机体发生生物化学或物理化学的作用，因而损害机体，引起功能障碍、疾病，甚至死亡的物质；“毒药”则解释为一般指毒性大而很少或没有疾病防治意义的物质。中药之毒和上述的任一解释都不完全相符，却也有着些许的联系。中药之“毒”多指副作用，即出现和治疗作用无关的作用，这些副作用里包含了不良反应。极少数本身含有毒性物质的中药，在使用不当的情况下也可能会出现中毒现象，而且人体中毒后会损害机体，引起功能障碍或是其他疾病，甚至死亡。但是即便是有毒性的中药也不能认定是毒药，因为它们本身也是具有关键有效治疗作用的，而并非是毒性很大且又没有疾病防治意义的物质。

发现长期服用中药马兜铃等可能会导致肾衰以后，有人认为，既然这些中药是含有毒性的，那我们完全可以摒弃不用，不就避免了中毒现象的发生了么？还有些病人看到自己的中药处方里有类似的药物，就吓得不敢服用。其实这都是不正确的。中医药的发展历史悠久，传承千百年，能留下来的中药，都是经过先辈们无数临床实践验证而载录下来的。一些有毒性的中药之所以也被传承下来，是因为它们有自己独特的且无可替代的显著功效。一面有治疗作用一面有“毒”，到底用不用中药？人们也许顾虑重重，其实不必过于担心，就算有毒性的中药，也是有《中华人民共和国药典》规范的使用方法及安全剂量的，在正确的剂量和使用方法下，哪怕是毒性中药也是相对安全的。

那就让我们一层层揭开中药之“毒”的面纱，还中药的本来面目吧！

“毒”在中医学领域含义广泛，如对人生病的原因，有“热毒”“湿毒”“瘟毒”“疫毒”等；在病名上，有“丹毒”“脏毒”“阴毒”“阳毒”等。而“毒药”一词，在古医籍中更常常用于药物的总称。如《周礼·天官·冢宰》记载“医师掌医之政令，聚毒药以供医事”；金元四大家之一的张子和说：“凡药皆有毒也，非止大毒、小毒谓之毒”；汉代医家张景岳在《类经》中提到：“药以治病，因毒为能。所谓毒者，以气味之偏也。盖气味之正者，谷食之属是也，所以养人之正气。气味之偏者，药饵之属是也，所以去人之邪气。其为故也，正以人之为病，病在阴阳偏胜耳……欲救其偏，则为气味之偏者能之，正者不及也。”这里是以气味之偏为“毒”，有以“毒”攻毒的意思。

概括而言，中药之毒有两层意思。其一指中药的偏性，各种药物各自具有不同的性能，主要包括药性的寒热温凉、药味的酸苦甘辛咸，以及不同药物升降浮沉作用趋向和归经选择性作用等。临床上利用药物的偏性祛除病邪、调整脏腑功能、纠正阴阳偏盛偏衰的病理现象而治疗疾病，此中药偏性即为“毒”。如黄芩、黄连、黄柏、生石膏、金银花、连翘等寒凉药，治疗热性疾病，即“热者寒之”；附子、干姜、桂枝、细辛等热性药，治疗寒性疾病，即“寒者热之”；柴胡、升麻性偏升发、升浮，与人参、黄芪、白术配伍的补中益气汤，治疗气虚下陷的短气、久泻脱肛、子宫下垂等病证；代赭石质重降逆，与半夏、旋覆花配伍，可治胃气虚弱、痰浊阻胃、胃气上逆的呕吐，如旋覆代赭汤，也可治肺肾两虚所致的气逆喘息，如参赭镇气汤。但如果用之不当，比如热性疾病反而用了热性药，或寒性疾病用了寒凉药，那就会引起毒副作用了。

其二指部分中药具有一定毒性，使用不当，就可能导致中毒。如马钱子有毒，服用过量可引起肢体颤动、惊厥、呼吸困难，甚至昏迷等中毒症状，故须严格控制剂量，内服0.3～0.6克；川乌有大毒，含多种生物碱，其中主要是乌头碱，川乌中毒先有唇舌发麻、恶心、手足麻木，继而运动不灵、呕吐、心慌、面白、肤冷、胸闷、烦躁、痛觉减退、心跳缓慢而力弱、血压下降、呼吸困难、吞咽困难、言语障碍、呼吸中枢抑制，川乌用量为1.5～3克，且须久煎。掌握了药物的有毒、无毒及毒性的强弱，临床上可采用“以毒攻毒”的法则治疗疾病，例如用适宜的毒药来解疮毒、杀虫，再如砒石中的主要成分三氧化二砷对于急性粒细胞性白血病具有良好的治疗效果，等。

《神农本草经》收载药物365种，依据药性的有毒无毒，将药物分为上、中、下三品，上品120种，毒性小或无毒，多属补养类药物；中品120种，有的有毒，有的无毒，多是补养兼攻治疾病的药物；下品125种，一般多具有毒性而专用于攻治疾病。把攻病愈疾的药物看作有毒，把久服补虚的药物看作无毒。其实这样的划分有一定的局限性，明代李时珍就对这种划分提出了自己的不同意见。

《素问·五常政大论》曰：“病有久新，方有大小，有毒无毒（有毒指药性峻烈的药物，无毒指药性平和的药物），固宜常制矣。大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九。”其中大毒的药物毒性剧烈，常毒的药物毒性次于大毒，小毒的药物毒性小，无毒药即平性药。因此，用药需要根据药物的性质辨证处方，中病即止。只要经过严格炮制、辨证用药，就不会发生药物中毒。但临床上如果辨证失准，或配伍不当、炮制不当、煎煮不当、用量过度等，都可能会出现中药毒性反应。

辨证失准 辨证论治的正确实施，关键在于证的辨认准确，准确地抓住疾病的“证”，理、法、方、药才符合病情；“证”错，“理”错，法、方、药自然也是错的。如热毒壅盛于内，阳气不能敷布于四肢末端的胸腹热、手足凉的真热假寒证，若误辨为真寒证而用附子、干姜等大辛、大热之品，以热治热，患者可能会加重高热病情，甚至出现神昏、谵语等热陷心包的表现；再如小儿脾虚泄泻，应健脾止泻，用参苓白术散等药，若误辨为肠炎腹泻而用黄连素、痢特灵等消炎药，则脾阳气受到寒凉药克伐，运化水谷、水液之功能进一步低下，食欲不振、疲倦乏力、面色萎黄等症就会相继

出现。

配伍不当 复方配伍中有些药物不能合用，即配伍禁忌。“十八反”最早见于张子和《儒门事亲》，列述了三组相反药，即甘草反甘遂、京大戟、海藻、芫花；乌头（川乌、附子、草乌）反半夏、瓜蒌（全瓜蒌、瓜蒌皮、瓜蒌仁、天花粉）、贝母（川贝、浙贝）、白蔹、白及；藜芦反人参、沙参（南、北）、丹参、玄参、苦参、细辛、芍药（赤芍、白芍）。十九畏最早见于明朝刘纯《医经小学》，列述了九组十九味相反药，如硫黄畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，川乌、草乌畏犀角，牙硝畏三棱，官桂畏石脂，人参畏五灵脂。若方剂组合中出现相反配伍的药物，即可发生不良反应或中毒现象。

炮制不当 炮制是否得当，不仅关系到疗效，而且通过对少数毒性药和烈性药的合理炮制，可消除或降低其毒性或副作用，缓和药物的烈性，提高了用药的安全性。所以，炮制是安全用药的一道屏障。如芫花醋煮后，可降低毒性；大黄酒蒸后，可缓和泻下作用；何首乌反复蒸晒后，不再有泻下力，而能增强补肝肾、益精血之功。再如治疗风寒湿痹、肢体疼痛麻木等症的川乌有大毒，须经严格炮制以减轻毒性。川乌常在夏至时采挖，取其母根并洗净，除去残茎和须根，晒干，热水泡后捞出拌草木灰，昼摊晒，夜堆沤，反复多次，直至晒干，每100斤加生姜、皂角、甘草各10两，捣碎加水淹盖药面，泡至透心，共煮至浸液吸干，乌头煮透心为度，取出辅料，切片、晒干，炮制完毕。但临床使用时仍需先煎、久煎，煎至入口无麻味为度。川乌含多种生物碱，其中主要是乌头碱，乌头碱毒性很强，经炮制后水解为乌头次碱，进一步分解为乌头原碱。乌头次碱的毒性为乌头碱的1/50，乌头原碱的毒性约为乌头碱的1/200。

煎煮不当 有些有毒的中药，增加煎煮时间就会减弱毒性。如附子作内服煎剂，用量为3～15克，应先煎30～60分钟，有时病情（如心肾阳气虚弱的冠心病）需要加大剂量，则需煎煮2小时，方可减弱其毒性，先下久煎，可使剧毒的双酯型生物碱生成毒性较弱的单酯型乌头碱，以减小或消除毒性，若煎煮时间不够，所含乌头碱未被分解为毒性较小或接近无毒的乌头次碱或乌头原碱，即可毒害人体，甚至毙命。川乌、草乌的内服，更应注意剂量和煎煮时间。

用量过度 中药剂量应根据病人病情、体质而定，有时尚需结合病人所处地域、患病时季节而定剂量，即因人、因地、因时调整剂量，不能千篇一律用书本规定剂量。临床上为增加疗效而经常加大剂量，但要在一定限度内，适可而止，有毒中药超量即易出现毒性反应，无毒中药超量也会出现副作用。例如，近年来有文献报道，大剂量关木通（60克）可致急性肾功能衰竭。

个体差异也是服用中药后出现不良反应的原因之一，体质强健的中青年人，按病情所需用药无妨。但对于大部分老年人，或素体虚弱之人而言，有可能气血不足、元气虚弱、精气不充，因而对药物的耐受力较弱，即使应用常规量的峻烈攻病祛邪药物也易伤正，出现不良反应。

为防止中药毒性反应的发生，首先需要医生认真全面地搜集临床资料、进而做出准确地辨证，“寒者热之，热者寒之，虚则补之，实则泻之”，保证理、法、方、药的正确性，避免不良反应的发生。《本草纲目》说：“药物，用之得宜，皆有功力，用之失宜，参术亦能为害。”

除特殊病情所需，要少用有毒中药且不超量使用，特别是剧毒、大毒中药。另外，通过方剂配伍，可以降低或消除毒性，减少中药的毒副作用，提高疗效。如附子有毒，配伍甘草使用，可以减轻其毒性；麻黄汤中的甘草可减缓麻黄、桂枝的发汗峻烈之性。在方剂的使用中，谨遵古人传承下来的“十八反”“十九畏”，保证用药的安全。对于剂量也要严格控制，如古有“细辛不过钱，过钱命相连”的说法。

对于毒性药的炮制要严格按规定进行。某些中药的毒性成分也是有效成分，炮制既要降低毒性又要保持疗效，如生半夏有毒，但用生姜、明矾制后，其毒性减低，止呕效果更好；甘遂、大戟、芫花用醋制后，毒性减低。对于毒性药的特殊煎煮，要谨遵医嘱。

总之，认为中药纯天然、无毒副作用的看法，是片面的；但认为中药有毒就应当淘汰，则是虚无主义。临床上中药使用过程中，由于种种原因而发生不良反应或毒副作用的病例是客观存在的。中药的种植、采集、加工、炮制都按专业要求做，才能为临床提供合格的饮片；医生临诊时准确辨证论治、合理选方用药，避免十八反和十九畏，使用有毒中药时要根据病人的病情和体质确定剂量，不轻易超量使用，且向患者说明煎煮及服用注意事项；药剂师准确抓药，留意处方中有否十八反、十九畏，烈性药是否超过安全剂量；患者煎药、服药严格遵医嘱进行，不擅自加量服用。如此，则中药毒性反应可防可控。