经会阴三维超声对阴道分娩者产后盆底生物电刺激的疗效观察

高晓丽，张桂萍，李玲玲，许芸，吕辉洋(新疆医科大学第五附属医院超声诊断科，乌鲁木齐830011)

经会阴三维超声对阴道分娩者产后盆底生物电刺激的疗效观察

高晓丽，张桂萍，李玲玲，许芸，吕辉洋
(新疆医科大学第五附属医院超声诊断科，乌鲁木齐830011)

目的探讨经会阴三维超声对阴道分娩者产后盆底生物电刺激的治疗效果。方法选取经阴道分娩的初产妇60例，随机分为A、B组，每组各30例，A组自然恢复，B组接受生物电刺激治疗(8 w);选择同期未育女性20例为对照组，利用三维容积探头对受检者进行会阴探查，分别获得产后6 w、产后14 w及未育女性的2种不同状态下(静息状态、Valsalv状态)的盆膈裂孔(levator hiatus，LH)图像及盆膈裂孔的左右径(levator hiatal lateral diameter，LHLR)、前后径(levator hiatal anteroposterior diameter，LHAP)、面积(levator hiatal area，LHA)的测量值，比较各组图像各指标之间的差异性及相关性。结果(1)产后6 w与14 w，A组在静息状态、Valsalva状态下LH的LHAP、LHLR、LHA各径线测量值比较，差异均有统计学意义(P＜0.05);产后6 w，A组与对照组各径线的测量值差异均有统计学意义(P＜0.05);产后14 w，A组与对照组各径线的测量值差异均有统计学意义(P＜0.05)。(2)产后6 w与14 w，B组与对照组在静息状态、Valsalva状态下LH的LHAP、LHLR、LHA各径线测量值差异均有统计学意义(P＜0.05);产后6 w，B组与对照组各径线的测量值差异均有统计学意义(P＜0.05);产后14 w，B组与对照组各径线的测量值差异均无统计学意义(P＞0.05)。(3)A组与B组产后6 w在静息状态、Valsalva状态下LH的LHAP、LHLR、LHA各径线测量值差异均无统计学意义(P＞0.05);A组与B组产后14 w在静息状态、Valsalva状态下LH的LHAP、LHLR、LHA各径线测量值差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论经阴道分娩可造成女性盆底结构的改变，生物电刺激疗法可改善由分娩造成的盆底支持系统的伤害，三维超声可为临床早期发现盆底功能障碍性疾病及产后康复提供可靠依据。

三维超声;阴道分娩;生物电刺激;盆膈裂孔

盆膈裂孔(LH)是指两侧肛提肌的前内侧缘之间的狭窄裂隙，是女性盆底支持系统中作用最大、最重要的支持结构［1］。女性妊娠分娩会造成肛提肌的损伤，可影响LH的大小，是盆底功能障碍性疾病的诱因之一。生物反馈联合电刺激(简称生物电刺激)是近年来新兴的治疗盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)的非手术疗法，生物反馈的作用是反馈盆底肌肉活动的状态，电刺激治疗是通过利用间歇式电流刺激盆底肌肉产生神经传导，增加肛提肌及盆底其他肌肉群的张力［2］。此外，电刺激还可改善血液系统的静脉回流，可在一定程度上影响萎缩肌肉细胞的代谢过程。生物电刺激治疗可以将两者有机地结合在一起。三维盆底超声是运用三维超声技术将复杂的盆底结构直观地立体地呈现出来，可在同一个平面同时显示尿道、阴道、膀胱和耻骨联合等结构，并可观察及测量盆膈裂孔的形态和大小，为女性盆底的研究提供更为精确的数据。本研究通过三维盆底超声对LH形态和大小的观测，分析生物电刺激对阴道分娩者产后盆底裂孔恢复的影响，旨在为PFD的疾病预防提供实验数据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2012年3月-2014年3月在新疆医科大学第五附属医院就诊并经阴道分娩的初产妇60例，将其随机分为A组和B组，每组各30例，A组自然恢复，B组接受生物电刺激(8 w)。纳入标准:年龄21～35岁，身高148～172 cm，体质指数19.9～28.4，单胎，头位，足月分娩，胎龄符合孕周，接产时均采用1%利多卡因左侧阴部神经阻滞麻醉，行会阴侧切术，常规全层缝合切口。对照组为同期未育女性20例。排除标准:有器械助产;既往有流产史、有先兆早产、前置胎盘、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、泌尿系疾病、羊水量异常;有盆底肌训练及电刺激治疗史;有慢性咳嗽、便秘、盆腔手术、PFD等病史。本研究中受试者各组年龄、体质指数及身高比较，差异无统计学意义(P＞0.05);A组和B组新生儿双顶径、头围、体质指数、身高比较，差异无统计学意义(P＞0.05)(表1)。

表1 各组一般情况比较(s)

表1 各组一般情况比较(s)

项目A组(n=30)B组(n=30)对照组(n=20)年龄/岁27.48±3.15 27.42±2.80 25.75±2.91身高/cm 159.17±3.92 158.98±4.01 158.23±3.81体质指数24.46±2.53 24.53±2.77 23.32±2.49新生儿体长/cm 49.68±1.22 49.84±1.16-新生儿体质量/kg 3.21±0.31 3.17±0.32-新生儿双顶径/cm 9.22±0.51 9.21±0.47-

1.2 方法

1.2.1 实验仪器超声诊断仪为GE公司的Voluson E8，三维容积探头，探头频率6.0～10.0MHz。

1.2.2 检查方法受试者排空膀胱、直肠，膀胱残余尿20～50 m L为宜，仰卧位，双腿分开，检查者分开大阴唇，将探头置于会阴部，以在正中矢状面上能清楚显示耻骨联合、直肠肛管连接处及尿道为标准，启动三维扫描系统，完成后冻结图像。分别测量产后6 w、产后14 w及对照组在静息状态、Valsalva状态时的盆膈裂孔(levator hiatus，LH)图像及盆膈裂孔的左右径(levator hiatal lateral diameter，LHLR)、前后径(levator hiatal anteroposterior diameter，LHAP)、面积(levator hiatal area，LHA)。所有检查及测量均由同一名经专门培训、有经验的医师完成。

1.2.3 生物电刺激方法用SOKO900III神经肌肉电刺激治疗仪，受试者平卧，将肌电位探头置入阴道直至探头颈部的末端，表面电极置于会阴部，调整电刺激脉冲频率为50 MHz，脉宽为250 ms，每次20 min，每周1次，4次为1个疗程，每位受试者进行2个疗程。

1.3 统计学处理所得数据采用SPSS17.0统计软件进行分析，检查结果以均值±标准差(-x±s)表示，各组测量值指标均呈正态分布，行单因素方差分析，两组计量资料比较采用均数t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 A组与对照组在静息状态、Valsalva状态下LH的各径线值比较A组产后6 w与14 w在静息、Valsalva状态下LH的LHAP、LHLR、LHA各径线的测量值差异均有统计学意义(P＜0.05);产后6 w，A组与对照组在静息、Valsalva状态下LH的LHAP、LHLR、LHA各径线的测量值差异均有统计学意义(P＜0.05);产后14 w，A组与对照组在静息、Valsalva状态LH的LHAP、LHLR、LHA各径线的测量值差异均有统计学意义(P＜0.05)(表2)。

2.2 B组与对照组在静息状态、Valsalva状态下LH的各径线值比较B组产后6 w与14 w在静息、Valsalva状态下LH的LHAP、LHLR、LHA各径线的测量值差异均有统计学意义(P＜0.05);产后6 w，B组与对照组在静息、Valsalva状态下LH的LHAP、LHLR、LHA各径线的测量值差异均有统计学意义(P＜0.05);产后14 w，B组与对照组在静息、Valsalva状态下LH的LHAP、LHLR、LHA各径线的测量值差异均无统计学意义(P＞0.05)(表3)。

表2 A组产后6 w与产后14 w盆膈裂孔超声测量值比较(±s)

注:与对照组比较，*P＜0.05;与产后14 w比较，△P＜0.05。

指标A组产后6 w静息状态Valsalva状态产后14 w静息状态Valsalva状态对照组静息状态Valsalva状态LHLR/cm 3.75±0.29△＊4.10±0.38△＊3.40±0.11*3.77±0.17*3.02±0.18 3.20±0.21 LHAP/cm 5.27±0.40△＊5.56±0.69△＊4.70±0.66*5.17±0.73*4.57±0.26 4.85±0.27 LHA/cm214.91±1.83△＊16.46±2.39△＊14.56±1.03*16.03±1.79*12.70±1.21 13.78±1.26

表3 B组产后6 w与产后14 w盆膈裂孔超声测量值比较(s)

表3 B组产后6 w与产后14 w盆膈裂孔超声测量值比较(s)

注:与对照组比较，*P＜0.05;与产后14 w比较，△P＜0.05。

指标B组产后6 w静息状态Valsalva状态产后14 w静息状态Valsalva状态对照组静息状态Valsalva状态LHLR/cm 3.79±0.24△＊4.11±0.33△＊3.10±0.22 3.02±0.18 3.20±0.21 3.28±0.11 LHAP/cm 5.23±0.38△＊5.55±0.66△＊4.58±0.23 4.57±0.26 4.85±0.27 4.89±0.24 LHA/cm214.93±1.87△＊16.43±2.36△＊12.77±1.19 12.70±1.21 13.78±1.26 13.81±1.46

2.3 A组与B组在静息状态、Valsalva状态下LH的各径线测量值的比较A组与B组产后6 w在静息、Valsalva状态下LH的LHAP、LHLR、LHA各径线的测量值差异均无统计学意义(P＞0.05)。A组与B组产后14 w在静息、Valsalva状态下LH的LHAP、LHLR、LHA各径线的测量值差异均有统计学意义(P＜0.05)(表4)。

3 讨论

盆底三维超声是利用三维超声技术将盆底结构直观、立体地呈现出来，在同一个平面同时显示耻骨联合、尿道、阴道、直肠等结构，并可测量LH的形态和大小。目前国内经会阴盆底三维超声技术已成功应用于未生育正常女性盆底检查［3］、晚孕期女性盆底的检查［4］、产后女性盆底检查［5］以及PFD患者的盆底结构的探查［6］，为临床女性盆底的研究提供了更为精确的数据。

女性盆底是由封闭骨盆出口的多层盆底肌肉群、筋膜、韧带及神经共同组成的复杂结构，内有尿道、阴道和直肠贯穿，各结构相互作用并支持，承托、保持其内脏器的正常位置。当各种原因导致盆底支持系统发生损伤时就会导致PFD的发生。PFD是由于盆腔支持结构缺陷或退化、损伤及功能障碍而造成的一系列疾病，包含盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)、压力性尿失禁(stress urinary inconti-nence，SUI)、粪失禁(fecal incontinence，FI)和性功能障碍(sexual dysfunction，SD)［7］，其中POP及SUI是主要临床表现，Strini等［8］在2007年的一项研究结果表明，妊娠和分娩是PFD发生的独立的首要因素。

表4 A组与B组产后6 w与产后14 w盆膈裂孔超声测量值比较(x s)

表4 A组与B组产后6 w与产后14 w盆膈裂孔超声测量值比较(x s)

注:与B组产后14 w比较，*P＜0.05。

指标A组产后6 w静息状态Valsalva状态B组产后6 w静息状态Valsalva状态A组产后14 w静息状态Valsalva状态B组产后14 w静息状态Valsalva状态LHLR/cm 3.75±0.29 4.10±0.38 3.79±0.24 3.40±0.11 3.77±0.17*3.10±0.22*3.28±0.11 4.11±0.33 LHAP/cm 5.27±0.40 5.56±0.69 5.23±0.38 4.70±0.66 5.17±0.73*4.58±0.23*4.89±0.24 5.55±0.66 LHA/cm214.91±1.83 16.46±2.39 14.93±1.87 14.56±1.03 16.03±1.79*12.77±1.19*13.81±1.46 16.43±2.36

肛提肌在女性盆底支持系统中起主导作用。Thyer等［9］研究显示肛提肌的功能取决于肛提肌的弹性，LH大小可以反映肛提肌弹性，故利用三维超声观察LH及肛提肌可用于评估盆底的形态和功能。Stein等［10］通过对POP患者的分析发现，POP的发生和LH的大小有关，且脱垂程度与LH大小呈正相关，因此可通过测量LH大小评估盆底的功能。肛提肌可主动收缩，参与维持脏器的正常功能。有研究表明，肛提肌大多是由Ⅰ型横纹肌纤维(即慢抽搐纤维)组成，适用于静息状态下在脊髓反射的作用下维持恒定的收缩力，对盆腔脏器提供持久并稳定的支持;相对较少的Ⅱ类纤维由快抽搐纤维组成，收缩迅速，在腹压增大时，能够提供一种快速反射性保护，但易疲劳［11］。针对盆底肌纤维的不同特点需要不同的针对性治疗。生物电刺激疗法是近年来新兴的治疗PFD的非手术疗法。生物反馈疗法通过放在阴道内的肌电位探头或压力感受器，将盆底肌肉收缩产生的肌电位或压力传给计算机，通过模拟的图像、声、光等信号将信息进行反馈，使患者了解正常及异常的盆底肌肉活动状态，以此指导正确的锻炼方法［12］。电刺激治疗是通过放在阴道内的电极，给予参数不同的电刺激，使盆底肌肉被动性收缩，唤醒肌肉本体感受器，达到锻炼盆底肌力的目的。

本研究采用的盆底神经肌肉刺激治疗仪可以根据仪器显示的图形，准确引导患者进行I类慢抽搐肌纤维和II类快抽搐肌纤维的训练。通过2个疗程的治疗，结果显示:(1)A组产后6 w与14 w在静息、Valsalva状态下LH的LHAP、LHLR、LHA各径线的测量值差异均有统计学意义(P＜0.05);产后6 w，A组与对照组在静息、Valsalva状态下LH的LHAP、LHLR、LHA各径线的测量值差异均有统计学意义(P＜0.05);产后14 w，A组与对照组在静息、Valsalva状态LH的LHAP、LHLR、LHA各径线的测量值差异均有统计学意义(P＜0.05)。(2)B组产后6 w与14 w在静息、Valsalva状态下LH的LHAP、LHLR、LHA各径线的测量值差异均有统计学意义(P＜0.05);产后6 w，B组与对照组在静息、Valsalva状态下LH的LHAP、LHLR、LHA各径线的测量值差异均有统计学意义(P＜0.05);产后14 w，B组与对照组在静息、Valsalva状态下LH的LHAP、LHLR、LHA各径线的测量值差异均无统计学意义(P＞0.05)。(3)A组与B组产后6 w在静息、Valsalva状态下LH的LHAP、LHLR、LHA各径线的测量值差异均无统计学意义(P＞0.05);A组与B组产后14 w在静息、Valsalva状态下LH的LHAP、LHLR、LHA各径线的测量值差异均无统计学意义(P＜0.05)。结果证实了经阴道分娩可造成女性盆底结构的改变，产后盆底支持系统会在一定程度上自行恢复，但到14 w尚不能恢复到正常状态，远期能否恢复正常还需进一步随访，生物电刺激治疗可在短时间内改善由于分娩造成的盆底支持系统的损害，盆底三维超声可为产后康复及临床早期发现盆底功能障碍性疾病提供可靠依据。本研究成果与Dietz等［13］、陈瑞云等［14］对LH的研究结果相吻合，Dietz等［13］研究证实三维超声能够用于观察肛提肌和LH的解剖结构和功能的变化，陈瑞云等［14］通过三维超声对72例PFD患者的盆底各参数进行测量，系统地研究了各测量参数与Oxford肌力分级法的相关性，得出三维超声技术可客观地评估肛提肌功能的结论。

综上所述，妊娠分娩会造成产后LH形态的改变，产后14 w后女性盆底支持系统有一定程度的自然恢复，但远期能否能恢复正常还需长时间和大样本随访观察，生物电刺激治疗可在短时间内改善分娩造成的盆底支持系统的伤害，盆底三维超声可为产后康复及临床早期发现盆底功能障碍性疾病提供可靠依据。

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Therapeutic effect of the biofeedback combined with electrical stimulation on vaginal delivery women by three-dim ensional ultrasound

GAO Xiaoli，ZHANG Guiping，LI Lingling，XU Yu，LV Huiyang
(Department of Ultrasound，The Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi830011，China)

Objective To study the therapeutic effect of the biofeedback combined with electrical stimulation on normal delivery by three-dimensional ultrasound.Methods 60 vaginal delivery primiparas，divided them into two same groups stochastically named A and B，A groups natural recovery，B groups used biofeedback combined with electrical stimulation for 8 weeks，20 healthy nulliparas with matched age，height，body mass index as control group during the same period.At postpartum 6 weeks and 14 weeks，measure the Levator hiatal area(LHA)，Levator hiatal anteroposterior diameter(LHAP)，Levator hiatal lateral diameter(LHLR)by transperineal three-dimensional ultrasound at three different states(including rest，Valsalva action)and compare them.Resu lts(1)Group A with control group in the resting state and Valsalva action LHAP，LHLR，LHA various diametersmeasured values of LH，the differencewith postpartum 6 w and 14 wmeasured valueswere statistically significant(P＜0.05)，the difference 6 w postpartum measurementswith the control group were statistically significant(P＜0.05)，the difference 14 w postpartum measurementswith the control group were statistically significant(P＜0.05).(2) Group B with control group in the resting state and Valsalva action LHAP，LHLR，LHA various diameters measured values of LH，the difference with postpartum 6 w and 14 w measured values were statistically significant (P＜0.05)，the difference 6 w postpartum measurementswith the control group were statistically significant(P＜0.05)，the difference 14 w postpartum measurementswith the control group were without statistically significant(P＞0.05).(3)Group A with B in the resting state and Valsalva action LHAP，LHLR，LHA various diametersmeasured values of LH，the difference group A with B under postpartum 6 w measured values were without statistically significant(P＞0.05)，the difference group A with B under postpartum 14 wmeasured valueswere statistically significant(P＜0.05).Conclusion Vaginal delivery can cause changes in the structure of the female pelvic floor，biofeedback combined with electrical stimulation therapy can improve the damage caused by childbirth pelvic support system，three-dimensional ultrasound for early detection of clinical pelvic floor dysfunction and provide a reliable basis for postpartum recovery.

three-dimensional ultrasound;nature vaginal delivery;biofeedback combined with electrical stimulation;levator hiatual

R714;R445

A

1009-5551(2015)06-0764-05

10.3969/j.issn.1009-5551.2015.06.026

2014-11-12］

(本文编辑周芳)

新疆维吾尔自治区自然科学基金(2012211A049)

高晓丽(1964-)，女，硕士，主任医师，硕士生导师，研究方向:心血管、腹部疾病超声诊断，E-mail:1044143621@qq.com。