叶酸水平与食管癌关系的Meta分析

尹钰，帕力达·托了汗，陈艳，(新疆医科大学公共卫生学院，乌鲁木齐800;新疆塔城地区托里县妇幼保健医院，新疆托里84500;新疆食管癌研究所，乌鲁木齐800)

叶酸水平与食管癌关系的Meta分析

尹钰1，帕力达·托了汗2，陈艳1，3
(1新疆医科大学公共卫生学院，乌鲁木齐830011;2新疆塔城地区托里县妇幼保健医院，新疆托里834500;3新疆食管癌研究所，乌鲁木齐830011)

目的应用Meta分析评价叶酸水平与食管癌的相关性。方法检索中国期刊全文数据库(CNKI)、万方生物医学期刊数据库、维普中文科技期刊数据库(VIP)、PubMed等数据库，收集2005-2014年国内外公开发表的关于叶酸水平与食管癌的相关性研究的文献。将所纳入的文献按食管癌病理类型不同、叶酸来源不同、实验人群所处地域不同进行分组，应用Review Manager5.3软件进行统计学分析，效应量为比值比(OR)，并计算95%可信区间(95%CI)，检验异质性，根据异质性检验结果选择应用固定效应模型或随机效应模型进行分析处理。结果本研究最终纳入13篇相关文献，病例组共2 830人，对照组共8 690人。Meta分析结果显示，各研究间存在统计学异质性，采用随机效应模型进行描述，病例组与对照组叶酸水平的差异有统计学意义(OR=0.51，95%CI:0.37～0.69，Z=4.26，P＜0.000 1)。亚组分析显示，叶酸水平与食管鳞癌(ESCC)的发生有关系(P=0.005);膳食叶酸摄入水平及血清叶酸水平均与食管癌的发生有关系(膳食叶酸:P=0.004，血清叶酸:P＜0.000 1);亚洲人群的叶酸水平与食管癌的发生有关系(P＜0.000 01)，但在非亚洲人群的研究中尚不能表明叶酸水平与食管癌的发生有关系(P= 0.05)。结论叶酸水平与食管癌发病风险呈负相关，叶酸为食管癌发生的保护因素。

叶酸;食管癌;Meta分析

食管癌(esophageal cancer，EC)主要流行于发展中国家，是世界上最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率位居所有癌症的第7位［1］，严重威胁着人类的健康与生命。目前普遍认为食管癌的发生、发展是环境因素、遗传物质、饮食、生活习惯、病毒等多种因素共同长期作用的结果［2］。近年来，膳食中叶酸缺乏成为一个备受关注的重要的问题。

叶酸(folic acid，FA)是一种水溶性的B族维生素，主要存在于柑橘类水果、绿叶蔬菜、豆类、谷类和动物肝脏中［3］。它是人类健康不可或缺的营养素之一，由于机体自身不能合成，故必须依靠外源性供给来满足机体正常生理活动的需要。有证据显示叶酸缺乏在癌症的发病过程中起着作用［4］，其发生的机制可能有以下2条途径:(1)通过错误的将尿嘧啶掺入DNA中，引起染色体的断裂和突变;(2)通过导致异常甲基化引起关键的原癌基因和抑癌基因表达的改变。

目前关于叶酸与食管癌的关系的研究结论并不一致。有的研究认为膳食叶酸摄入水平高者，食管癌的发病风险较低［5］;有的研究认为食管癌患者的血清叶酸水平比正常健康人群低［9］，而有的研究则认为食管癌患者的血清叶酸水平与正常健康人群没有差异［6］。为了进一步明确叶酸水平与食管癌发病风险之间的关系，本研究通过全面检索相关文献的研究成果进行Meta分析。

1 资料与方法

1.1 资料检索通过计算机检索文献，文献语种限为中文或英文。中文电子数据库选用中国期刊全文数据库(CNKI)、维普中文科技期刊数据库(VIP)、万方生物医学期刊数据库;英文电子数据库选用PubMed。中文检索词为“叶酸”和“食管癌”;英文检索词为“folic acid”和“esophageal cancer”。检索2005年1月1日-2014年6月的文献。全文获取途径:电子期刊全文数据库和馆际互借获取。

1.2 文献纳入和排除标准纳入标准:(1)必须是调查叶酸水平与食管癌的相关性的病例对照(casecontrol)研究;(2)各研究组中病例均经病理证实为食管癌;(3)文献提供数据完整，有病例组和对照组的观察人数，研究结果中必须包含OR值，并且有95%的可信区间(95%CI)。剔除数据不完整的研究，对于重复发表、重复收录或资料雷同的研究只保留其中质量最好的。

1.3 文献筛选和数据提取首先通过阅读文献标题和摘要进行初筛，如果摘要提示属于调查叶酸水平与食管癌相关性的研究，则获取全文进一步分析;如不能从摘要中明确是否符合纳入标准，则获取全文进一步分析筛选，最终根据纳入标准决定文献是否纳入。不符合纳入标准的文献予以排除。

对纳入的文献进行相关资料的提取，摘录内容包括第一作者、发表年限、进行研究的国家名称、食管癌的病理类型(食管鳞癌ESCC，食管腺癌EAC)、叶酸来源(膳食叶酸摄入水平，血清叶酸水平)、样本量、OR、95%CI、P值。

1.4 统计学处理采用RevMan5.3软件进行Meta分析。以OR值及其95%CI作为每项研究结果的效应测定指标，绘制Meta分析森林图。采用χ2检验进行统计学异质性分析，P＜0.05时，研究间存在显著异质性;采用I2对异质性进行定量分析，I2≤25%时，研究结果间存在低度异质性，25%＜I2≤50%时，存在中度异质性;I2＞50%时，存在高度异质性。当结果不存在异质性时采用固定效应模型描述，存在异质性则采用随机效应模型描述。采用漏斗图检验是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 一般情况文献选择流程见图1。初始共检索到研究叶酸与食管癌相关性的文章173篇，其中英文91篇，中文82篇。首先，通过阅读题目和摘要，去除内容不相关文献142篇(剔除英文74篇，中文68篇)，再剔除Meta分析3篇(英文Meta分析2篇，中文Meta分析1篇)，中文综述1篇，共剩余27篇(英文15篇，中文12篇)。仔细阅读27篇文献的全文后，剔除非病例对照研究6篇(英文3篇，中文3篇)，未报道OR值或95%CI的文献5篇(英文1篇，中文4篇)后，剩余16篇文献(英文11篇，中文5篇)。16篇文献中有2篇英文文献与中文文献重复故剔除，有2篇中文文献为同一作者所著且研究人群相同，故剔除其中1篇，保留论述更完善的1篇。最终纳入研究的文献共13篇［5-17］(英文9篇，中文4篇)，13篇涉及叶酸水平与食管癌关系文献的基本情况见表1。

图1 文献筛选流程图

2.2 叶酸水平与食管癌关系的Meta分析结果将13篇文献的数据全部纳入Meta分析，经异质性检验，各研究间存在统计学异质性(χ2=71.90，df= 13，P＜0.0000↓1，I2=82%)，因此采用随机效应模型进行描述，并输出Meta分析森林图的结果显示:病例组与对照组的叶酸水平比较差异有统计学意义(OR=0.51，95%CI:0.37～0.69，Z=4.26，P＜ 0.000 1)(图2)。叶酸水平与食管癌发病风险呈负相关。

2.3 亚组分析所纳入13项研究经异质性检验，I2=82%，P＜0.000 01，文献存在异质性，故选用亚组分析，计算其合并效应量。

2.3.1 叶酸水平与食管鳞癌(ESCC)关系的Meta分析13篇文献中，能够提取出关于食管鳞癌(ESCC)相关数据的有8篇［5-8，11-13，17］，能够提取关于食管腺癌(EAC)相关数据的有2篇［12，14］，有1篇［16］不同病理类型食管癌的数据无法单独提取出，另3篇［9-10，15］食管癌类型不明。对能够提取出关于食管鳞癌(ESCC)相关数据的8篇文献进行Meta分析，经异质性检验，各研究间存在统计学异质性(χ2=53.50，df=7，P＜0.000 01，I2=87%)，因此采用随机效应模型进行描述，输出Meta分析森林图的结果为:叶酸水平与食管鳞癌(ESCC)发病风险呈负相关(OR=0.50，95%CI:0.31～0.81，Z=2.83，P= 0.005)(图3)。

表1 叶酸水平与食管癌关系Meta分析纳入文献的基本情况

2.3.2 膳食叶酸水平及血清叶酸水平与食管癌关系的Meta分析纳入的13篇文献中有9篇［5，7-8，12-17］探讨的是膳食叶酸摄入水平与食管癌的关系，另4篇［6，9-11］探讨的是血清叶酸水平与食管癌的相关性。对9篇涉及膳食叶酸摄入水平与食管癌的关系的文献进行Meta分析，经异质性检验，各研究间存在统计学异质性(χ2=35.62，df=9，P＜0. 01，I2=75%)，因此采用随机效应模型进行描述，输出Meta分析森林图的结果显示:病例组与对照组的叶酸水平比较差异有统计学意义(OR=0.66，95%CI:0.50～0.88，Z=2.87，P=0.004)(图4)，即膳食叶酸摄入水平与食管癌发病风险呈负相关;对4篇涉及血清叶酸水平与食管癌关系的文献进行Meta分析，经异质性检验，各研究间存在统计学异质性(χ2=7.93，df=3，P=0.05，I2=62%)，采用随机效应模型进行描述，输出Meta分析森林图的结果显示:病例组与对照组的叶酸水平比较差异有统计学意义，血清叶酸水平与食管癌发病风险呈负相关(OR=0.24，95%CI:0.13～0.47，Z=4.25，P＜0.000 1)(图5)。

图2 叶酸水平与食管癌关系的Meta分析

图3 叶酸水平与食管鳞癌(ESCC)关系的Meta分析

图5 血清叶酸水平与食管癌关系的Meta分析

2.3.3 亚洲人群及非亚洲人群的叶酸水平与食管癌关系的Meta分析13篇文献中按研究人群地域不同可分为亚洲人群(8篇)和非亚洲人群(5篇)。在8项亚洲人群的研究中，经异质性检验，各研究间存在统计学异质性(χ2=19.12，d f=7，P＜0.000 1，I2=63%)，因此采用随机效应模型进行描述，输出Meta分析森林图的结果为:OR=0.38，95%CI:0.26～0.57，Z=4.67，P＜0.000 01(图6)，即病例组与对照组的叶酸水平比较差异有统计学意义;在5项非亚洲人群的研究中，经异质性检验，各研究间存在统计学异质性(χ2=25.85，df=5，P＜0.000 1，I2= 81%)，因此采用随机效应模型进行描述，输出Meta分析森林图的结果为:OR=0.70，95%CI:0.49～1.00，Z=1.95，P=0.05(图7)，尚不能表明病例组与对照组叶酸水平存在差异。

图6 亚洲国家实验人群的文献中叶酸水平与食管癌关系的Meta分析

图7 非亚洲国家实验人群的文献中叶酸水平与食管癌关系的Meta分析

2.4 发表偏移由于纳入的文献研究范围较广，涉及多个国家和地区，为了检验纳入的文献是否存在发表性偏倚，应用Review Manager5.3分析软件对纳入文献的研究绘制了漏斗图，目测发现散点分布在对称轴两侧，提示纳入的文献没有明显的发表性偏倚(图8)。

图8 叶酸水平与食管癌关系的Meta分析纳入文献发表偏倚的漏斗图

3 讨论

目前，国内外关于叶酸与食管癌的关系的研究结论并不一致。既往的关于膳食叶酸摄入水平与食管癌发病风险关系的Meta分析有3篇［18-20］。但这3篇研究仅纳入了膳食叶酸摄入水平与食管癌关系的文献，未纳入近期最新发表的相关研究。

本研究通过将纳入的13项研究的相关数据进行分析，采用随机效应模型进行描述，结果显示，病例组与对照组的叶酸水平比较差异有统计学意义(OR=0.51，95%CI:0.37～0.69，Z=4.26，P＜0.000 1)，叶酸水平与食管癌发病风险呈负相关。将所纳入的文献按照食管癌的病理类型分组，分析结果显示:叶酸水平与食管鳞癌(ESCC)发病风险呈负相关(P=0.005)。将纳入的文献按照叶酸来源进行分组，分析结果显示:膳食叶酸摄入水平与食管癌发病风险呈负相关(P=0.004)，血清叶酸水平与食管癌发病风险也呈负相关(P＜0.000 1)。将所纳入的文献按照研究人群所在地域不同分组，分析结果显示:亚洲人群叶酸水平与食管癌的发病风险呈负相关(P＜0.000 01)，但非亚洲人群病例组与对照组的叶酸水平比较结果尚不能表明两组间存在差异(P=0.05)。造成这种结果的原因可能是:(1)此项分析所纳入的非亚洲人群的研究较少;(2)存在临床异质性，如与年龄、性别比例、种族有关联;(3)与叶酸水平和基因的交互作用有关，不同人群基因分布不同。

综上所述，本研究对叶酸水平与食管癌关系的研究结果分析表明:叶酸水平与食管癌发病风险呈负相关，即叶酸水平低者，食管癌的发病风险较高;而叶酸水平高者，食管癌的发病风险较低。

由于Meta分析受到现有临床试验的数量和水平的限制，也受作者水平及客观条件的限制，检索范围不可能覆盖所有这方面的文献。就本研究而言，不同的国家叶酸的食物来源相差巨大，研究的异质性也相应增大，各文献中对叶酸水平高低的定义存在差异，所以这一结果尚需要在不同种族、地域中进行严格设计、大样本的病例对照或前瞻性研究予以验证，以进一步阐明叶酸水平与食管癌的关系。

［1］Siegel R，Naishadham D，Jemal A.Cancer statistics，2013［J］.CA Cancer JClin，2013，63:11-30.

［2］白卫哲，谭家驹.食管癌发生发展的相关因素最新研究进展［J］.中外医学研究，2013，(10):154-156.

［3］姜海鸥，王斌，粟丽.叶酸代谢与人类肿瘤发生的机制及对策［J］.中国优生与遗传杂志，2008，16(7):5-7.

［4］Kim YI.Folate and DNA methylation:A mechanistic link between folate deficiency and colorectal cancer［J］.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev，2004，13:511-519.

［5］Aune D，Deneo-Pellegrini H，Ronco AL，et al.Dietary folate intake and the risk of 11 types of cancer:a case-control study in Uruguay［J］.Ann Oncol，2011，22:444-451.

［6］鲍刘丽，彭景，黄桂玲，等.血清叶酸和VB2水平与食管癌关系的研究［J］.卫生研究，2013，42(3):451-454.

［7］De Stefani E，Ronco AL，Boffetta P，et al.Nutrient intake and risk of squamous cell carcinoma of the esophagus:A case-control study in Uruguay［J］.Nutr Cancer Int J，2006，56:149-157.

［8］Galeone C，PelucchiC，Levi F，et al.Folate intake and squamouscell carcinoma of the oesophagus in Italian and Swiss men［J］.Ann Oncol，2006，17(3):521-525.

［9］耿欣燕，胡冰.血清叶酸和同型半胱氨酸及维生素B12与男性食管癌发病风险相关性的研究［J］.中华肿瘤防治杂志，2008， 15(11):804-806.

［10］郝婷，吐尔逊江.买买提明，王艳萍，等.新疆新源县234名哈萨克族居民营养状况及叶酸水平与食管癌关系的研究［J］.新疆医科大学学报，2011，34(4):429-434.

［11］Huang GL，Wang SK，Su M，et al.Serum folate，MTHFR C677T polymorphism and esophageal squamous cell carcinoma risk［J］.Biomed Environ Sci，2013，26(12):1008-1012.

［12］Ibiebele TI，HughesMC，Pandeya N，etal.High intake of folate from food sources is associated with reduced risk of esophageal cancer in an Australian population［J］.J Nutr，2011，141(2): 274-283.

［13］Jessri M，Rashidkhani B，Hajizadeh B，etal.Macronutrients，vitamins and minerals intake and risk of esophageal squamous cell carcinoma:a case-control study in Iran［J］.J Nutr，2011，141 (10):137-152.

［14］Sharp L，Carsin AE，Cantwell MM，et al.Intakes of dietary folate and other B Vitamins are associated with risks of esophagealadenocarcinoma，barretts esophagus，and reflux esophagitis［J］.J Nutr，2013，143(12):1966-1973.

［15］秦江梅，王秀梅，陈波，等.新疆哈萨克族食管癌与叶酸摄入水平、亚甲基四氢叶酸还原酶基因多态关系的研究［J］.中华流行病学杂志，2008，29(1):30-33.

［16］Yang CX，Matsuo K，Ito H，et al.Gene-environment interactions between alcohol drinking and the MTHFR C677T polymorphism impact on esophageal cancer risk:results of a case-control study in Japan［J］.Carcinogenesis，2005，26:1285-1290.

［17］Zhao P，Lin F，Li Z，etal.Folate intake，methylenetetrahydrofolate reductase polymorphisms，and risk of esophageal cancer［J］.Asian Pac JCancer Prev，2011，12:2019-2023.

［18］李惠凯.叶酸与食管上皮内瘤变风险的相关性研究［D］.中国人民解放军军医进修学院，2013.

［19］Liu YX，Wang B，Wan MH，et al.Meta-analysis of the Relationship between the Metholenetetrahydrofolate Reductase C677T Genetic Polymorphism，Folate Intake and Esophageal Cancer［J］.Asian Pac JCancer Prev，2011，12:247-252.

［20］Larsson SC，Giovannucci E，Wolk A.Folate intake，MTHFR polymorphisms，and risk of esophageal，gastric，and pancreatic cancer:ameta-analysis［J］.Gastroenterology，2006，131:1271-1283.

Meta-analysis on the relationship between folate levels and esophageal cancer

YIN Yu1，Palida Tuolehan2，CHEN Yan1，3
(1Public Health College，Xinjiang Medical University，Urumqi830011，China;2Maternal and Child Health Hospital in Toli County，Tacheng，834500，China;3Xinjiang Institute for Esophageal Cancer Research，Urumqi830011，China)

Objective A Meta-analysis was used to evaluate the relationship between folate levels and esophageal cancer.Methods CNKI，Wanfang Data，VIP，Pubmed databases were searched for studies published from 2005 to 2014 on the association between folate levels and esophageal cancer.The Review Manager 5.3 software was used formeta-analysis.Results were described as odds ratios(OR)with 95%confidence intervals(CI).According to the result of the heterogeneity test，the fixed effectmodel or random effectmodelwas used formerge analysis.Results A total of 13 case-control studies involving 2 830 cases and 8 690 controls were included in themeta-analysis.Meta-analysis showed that therewas significantheterogeneity between studies，folate levelswas inversely associated with esophageal cancer risk(OR=0.51，95%CI:0.37～0.69，Z=4.26，P＜0.000 1).Subgroup analysis showed that folate levelswas negatively correlated with esophageal squamous cell carcinoma(ESCC)(P=0.005); Similarly dietary folate intake levels and serum folate levelswere negatively correlated with esophageal cancer(dietary folate:P=0.004，serum folate(P＜0.000 1);In the Asian group，there was negative correlation between the risk of esophageal cancer and folate levels(P＜0.000 01)，however such a correlation was not found in non-Asian group(P=0.05).Conclusion The currentmeta-analysis demonstrates that the folate levels is inversely associated with esophageal cancer risk，folic acid is a protective factor for esophageal cancer.

folic acid;esophageal cancer;meta analysis

R735.1

A

1009-5551(2015)06-0748-06

10.3969/j.issn.1009-5551.2015.06.022

2014-11-01］

(本文编辑王艳)

新疆维吾尔自治区自然科学基金(2014211C002)

尹钰(1991-)，女，在读硕士，研究方向:化学致癌与预防。

陈艳，女，博士，教授，博士生导师，研究方向:化学致癌与预防，E-mail:ychen88@sina.com