“十三五”：医保经办快速成长的机遇期

文/张 兵

“十三五”：医保经办快速成长的机遇期

文/张 兵

张 兵长春市社会医疗保险管理局局长

“十三五”期间，医保经办工作要从解决群众最关心最需要的问题入手，让“鳏寡孤独困”患者充满希望，让“病入膏肓”患者充满信心，使医疗保障成为亿万人民和千百万家庭的福祉。

一是解决重特大疾病“看病贵”“看病难”问题。在医保报销的1万余个病种中，平均报销比例已达75%以上，已实现普惠式医保待遇模式。但那些病程长、发病率高、个人负担重的病种，如血液透析、白血病、血友病、孤独症等，即使医保常规报销后，仍会给患者及家庭带来“因病致贫”的风险。“十三五”期间，医保待遇要着眼于精准施策，解决重点问题。

二是建立“互联网+”经办管理新模式。首先实现点对点精准监督。通过对医保医师处方、药品剂量、诊疗项目智能监管，以及视频影像、药码扫描等措施，变以罚代管为预防为主，通过计算机审计稽核系统对过度医疗及不良医疗行为进行自动屏蔽,防止大处方、套保等问题发生。其次是一对一个性化服务。开通医保服务热线、网上智能服务大厅及官方微信查询办理，将医保信息通过经办QQ群、官方微信、智能手机终端等媒介传递到千家万户，为参保单位和群众提供一对一的经办指导和服务。三是远程经办。通过建立医保网上自助申报、变更系统、网上精准缴费系统、开通医保票据邮递业务，实现医保业务的远程经办，让参保单位和个人随时随地、足不出户办理医保业务。

三是推进全民医疗照护保险实施。长期护理保险是“十三五”经办工作开疆阔土的工作和系统工程，长春市提出了建立失能人员医疗照护保险制度，实现了梯次报销比例、备品目录、照护规范、失能标准等7个实质性的政策突破，实现独立险种、分级报销、长期短期护理结合、医养结合的突破。

四是推进药品和高值耗材医保招标工作。充分发挥医保作为第三支付方的议价优势，通过即时结算、单一品规团购、医院委托等方法，建立医保经办药品、诊疗项目采购平台，通过充分竞争实现医药价格的市场化。此外，规划提出“将生育保险与基本医疗保险合并实施”，建议经办机构为五险合并实施做好谋划，由单险结余到社会基金总量调控，不仅增强了基金的抗风险能力，而且可以解决社会保险费企业缴费过高的问题。

(本栏目责任编辑：陈仰东）