从费用审核角度看完善医保监管的着力点

韩 帅 李雪梅 刘 晨

（北京市顺义区人力资源和社会保障局 北京 101300）

从费用审核角度看完善医保监管的着力点

韩 帅 李雪梅 刘 晨

（北京市顺义区人力资源和社会保障局 北京 101300）

持卡就医实时结算人次的大量增加与医疗费用普遍使用人工审核方式形成尖锐矛盾，现有信息监控系统的局限和中草药类、器械类诊疗项目管理不规范，使用标准不明确等问题，也增加了审核难度。为此，亟待完善医疗保险基础数据库，构建智能审核系统，扩展医疗保险服务子系统，提高异常筛查能力，将普遍性审核转变为对疑似违规数据的重点审核，将申报结算后的数据审核转变为预防性审核。同时，要加快医保立法，提高审核监管力度。

医疗费用审核；医保基金监管；信息化

医疗费用审核是加强医保基金监管、提升使用效率的重要环节，一直被医保经办机构所重视，并在利用现代信息技术方面取得了长足进展。但随着就诊人次的大量增加、医疗费用的快速上涨和医保基金支出的不断增长，建立健全以智能化为手段的医疗费用审核机制，将普遍性审核转变为对疑似违规数据的重点审核，将申报结算后的数据审核转为预防性审核，对于提升医保基金使用监管的功效尤为重要。现以北京市顺义区数据为例，从审核角度出发，对现有医保基金监管存在的问题及加强智能化监管的着力点提出对策建议。

1基金支出及审核现状

顺义区于2010年实现医疗费用实时结算，截至2014年底，共发放社会保障卡57.5万张，与90家医疗机构签订医疗保险服务协议，其中一级及以下医疗机构84家，二级医疗机构5家，三级医疗机构1家。据统计，2011-2014年，辖区内定点医疗机构发生的医疗费用不断增高，医保基金支出呈线性增长（见图1）。为应对“两增”态势，区社保中心坚持审核业务精准化，同时加快引进医学专业人才，加强人员培训，严把审核关，成绩显著。2014年，共计审核手工报销类医疗费用10912人次；持卡实时结算住院类医疗费用35082人次，持卡实时结算门诊类医疗费用9084批次；外审病历1796人次，医保基金支出 156430.56万元，结合专项检查、调阅病历等多种审核形式，拒付和追回不合理医疗费用112.29万元。

图1 2011-2014年医疗保险基金支出统计

图2 医疗费用审核量与医保总交易量对比

2 审核面临的形势和问题

2.1审核形势

随着持卡就医实时结算等医保惠民政策的出台，覆盖范围日益扩大，医疗费用审核工作量随之加大。2010年，北京市实现基本医疗保险持卡就医实时结算；2012年4月，“农村劳动力”参照职工医疗保险待遇实现持卡就医实时结算；2013年4月，“征地超转人员”（指国家建设征地中由农业户籍转为城镇居民户籍的原农村劳动力中年龄超过转工安置年限人员，包括无人赡养的孤寡老人以及法定劳动年龄范围内经有关部门鉴定完全丧失劳动能力且不能进入社会保险体系的病残人员）参照城镇退休人员标准享受基本医保并实现持卡就医实时结算。这两类群体加入持卡就医实时结算行列，使审核压力逐年加大。顺义区2010年享受持卡就医实时结算的参保人员为5.45万人，2014年底增加到36.18万人。到医院持卡就医的参保人员由2010年的90.52万人次增加到2014年的638.14万人次。

与此同时，近年来新技术新材料广泛应用、中医热引发中药饮片和中药材使用的迅猛增长，直接导致审核难度加大。审核人员不仅要掌握医保、医政、药政、药监、物价等多部门相关政策，还要及时掌握医疗费用中出现的新药品、诊疗项目、医疗器械和材料等的使用原则和条件。

2.2 主要问题

2.2.1人工抽查审核不适应实时结算快速增长需求

据统计，2011年至2013年定点医疗机构实时结算交易量呈线性增长，平均增幅115.14%，其中门诊上传交易笔数2013年较2011增长98.6%，住院交易笔数2013年较2011年增长131.68%。现阶段，经办人员主要靠经验选择那些经常出现的普遍性问题作为切入点，对上传交易笔数进行抽查式重点审核。但是，随着交易总量的不断攀升，这种审核方式的弊端突显出来。从图2可以看出，实时结算交易总量的增速，明显高于人工审核量的增速，且有进一步拉大差距的趋势。这将导致两方面的问题：一方面，人工重点审核的交易量占比减少，意味着更多的交易未经过抽查审核即进行结算支付，难免会使不合理医疗费用成为“漏网之鱼”；另一方面，确定抽查重点以经验为主，难以发现新问题，进而造成基金的流失。

2.2.2 系统异常筛查功能仅局限在药品类项目

目前，系统异常筛查功能主要体现为门诊实时结算数据的统计分析。审核结算系统通过筛查将实时结算数据分为“自动审核通过”和“不通过”两种。通过阈值的设定，针对“单次开药超量”“同一天重复开药超量”“同院提前开药超量”“单笔药品医保内超2000元”“重点监控人员的费用”等5类情况做异常提示，筛查出可能存在违规的异常数据。经办机构通过设置专人专岗进行逐笔审核并严格把关。2011年至2014年异常数据审核共拒付不合理费用38.11万元，占总拒付金额的24.52%。由此可见，尽管通过系统筛查出的异常交易占总交易数的比例不足1%，但拒付金额占比高，筛查意义明显（见表1、表2）。同时，审核人员还可通过对异常违规情况进行分析，总结、归纳出具有典型性、普遍性的违规问题，不仅可起到指导“自动通过”数据的审核方向和筛查重点的作用，还可以点扩面、点面结合，提高审核效力。但当前系统仅局限于筛查门诊药品数据指标的异常情况，对住院费用及其他类收费项目中可能存在的违规行为还缺乏提示功能。

表1 2011-2014年城镇职工医疗保险异常筛查情况

表2 2011-2014年异常数据审核的拒付情况统计

2.2.3 中草药类、诊疗类项目缺乏有效监管

一是中草药类适应症广泛，管理不规范。2014年8月，顺义区二级定点医疗机构中草药同比增长72.77%，一级及以下定点医疗机构增速高达102.18%（见表3）。工作人员在审核时发现,医疗机构存在单独开取肉桂、薏米仁、冬瓜皮、枸杞等内容的中医处方的情况，且菊花、玫瑰花等饮片类药品均采取独立包装销售，使审核人员难以区分其真实用途。

二是器械类诊疗种类繁多，使用标准不明确。据统计，2013年顺义区使用数量排名前100位中，穴位贴敷疗法、半导体激光照射（>500mw）、颈椎病、腰椎间盘脱出、红光照射（>3w）等项目使用数量遥遥领先。其中，穴位贴敷疗法使用数量为104.71万人次，医疗费用总额达732.64万元；半导体激光照射（>500mw）使用数量48.57万人次，医疗费用总额达487.10万元，远超过CT、MRI等大型检查项目的使用数量。以半导体激光照射（>500mw）为例，辖区内各医疗机构使用的半导体激光器材种类不一，注册信息差异性大，使用时的照射时间、适应症范围都不尽相同，支付标准很难统一。2014年2月，北京市医疗保险事务管理中心下发的《北京市基本医疗保险有关问题的解答（十）》中对其使用标准进行了规范，医疗费用增长有所缓解。

表3 2014年08月医疗费用监控统计(单位：万元)

3 对策与建议

3.1 完善医疗保险基础数据库，构建智能审核系统

3.1.1建立《中药饮片、药材、配方颗粒目录库》。现阶段，在审核系统中仅可查询到有中药饮片及药材、中药配方颗粒的统称。可参照《药品目录库》形式和内容，精细中草药类的分级管理，按照甲类（医保内）、乙类（单方复方可报）、丙类（医保外）3类分类入库，细化草药类药品名称，以《北京市数据质量管理规定》中相关要求严格执行，进行信息化监管。

3.1.2建立《医用材料目录库》。现阶段，医用材料尤其是各种植入性材料、人工器官、一次性材料等，价格昂贵且收费标准差异大，使用频率和费用呈现较快增长。一方面，建立市级统一管理机制，按区县采集全市范围内医用材料基本信息如注册证名称、注册证编码、注册证有效截止日期、规格型号、类别、使用范围、产地、生产企业等,建立基本信息档案库，另一方面结合同病种同费用原则，建立《医用材料目录库》，规范医用材料类收费标准，减少医疗服务行为差异性。

3.1.3建立《医疗器械——诊疗项目目录库》。采用对医疗器械的条码化监管，制定统一的医疗器械命名和编码规范，加强信息管理。通过采集如产品名称、规格、产地、生产企业、注册信息、适应症等基本信息，与《诊疗项目目录库》收费标准相结合，建立北京市统一的《医疗器械——诊疗项目收费查询系统》，实行医疗器械条码化监管，规范诊疗项目使用情况。

3.1.4强化系统比对能力建设，实现自动化信息监管。在严格执行《门诊医生工作站药品上传数据质量控制规范》的基础上，增加中草药类、医疗器械、医用耗材、《药品目录库》适应症等与上传病历信息、费用明细的自动匹配审核功能。如《药品目录库》中有严格适应症，而上传诊断信息与适应症信息不符者，或医疗机构上传医疗费用中使用的医疗器械编码与目录库标注编码不一致的，可进行自动识别并拒付。通过系统比对功能，对此类交易进行自动审核，实现医疗费用的实时智能审核，提高审核效率，从而逐渐将人工审核重点转移至异常提示交易的综合分析上。

3.2 扩展医疗保险服务子系统，提高异常筛查能力

3.2.1 增设诊疗项目预警分析模块。通过设定时间段内同一诊疗项目使用数量阈值、数量与天数比阈值等参数，自动筛查疑点问题，并根据预警提示对异常信息进行人工重点审核。

3.2.2 设置辖区内使用频次、费用增长率排名预警分析模块。对某一时间段辖区内定点医疗机构出现的使用频次高、治疗项目费用增长快、次均医疗费用增长快等要素进行排名及分析，对费用增长畸高的治疗项目及定点医疗机构进行预警，经办人员则根据预警信息进行重点审核。

3.2.3 增设住院费用预警分析模块。对某一时间段内定点医疗机构中参保人住院频次高、住院费用结构比异常、单病种疾病诊断非单病种付费方式等异常情况进行预警设置。

3.3加快医保立法，提高审核监管力度

3.3.1完善基本医疗保险及基金管理的法律法规。明确参保单位、参保人员、医疗保险机构、医疗服务提供者各方责任、权利，使监管过程有法可依，并依法处理违法行为。

3.3.2成立医疗保险监督检查执法部门。组建专业化队伍，开展常规检查、专项检查等各种形式的监督检查，对有争议的审核结果进行评审，确保审核流程的规范性和审核标准的科学、合理、统一。

3.3.3建立多部门联合执法机制。采取与物价、卫生、食品药品等部门的多方监管，相互配合，共同规范的方式，形成多部门联合执法机制，加强基金监管。

[1] 韩春丽,马凝,刘彤. 做强基础管理提升医疗质量监控水平[J].中国医疗保险,2013,(3):42-44.

[2] 宋京燕. 医疗保险信息监控系统建设目标和要素[J]. 中国医疗保险, 2014,(3):31-33.

[3] 于瑞均. 天津医保监督检查体系现代化建设进程[J]. 中国医疗保险, 2013,(3):38-40.

（本栏目责任编辑：皮 实）

The Focus of Improving the Management of the Medical Insurance Monitoring from the Perspective of Medical Expense Reviewing

Han Shuai, Li Xuemei, Liu Chen（Human Resource and Social Security Bureau of Shunyi, Beijing, 101300）

The increasing number of immediate settlement of the medical expenditures and the universal use of manual reviewing methods have formed a sharp contradiction in health care system. Some other elements, such as the limitation in the existing information monitoring system, non-standardized management and use of herbal medicine and medical equipments, etc, have also increased the dif fi culties in reviewing medical expenses. Therefore, it is very urgent to set up and improve medical insurance database, to construct an auto-monitoring system of medical service by technology information, to expand the function of the existing health insurance services subsystem so as to improve the abnormalities detecting capabilities. It should shift from universal review to the focus review of the suspected illegal data, and from data review after declaration of settlement to preventive review. At the same time, it is also urgent to accelerate the medical insurance legislation to improve the intensity of supervision in health care cost.

medical expense reviewing, medical insurance fund monitoring, information technology

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）3-48-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.3.11

2014-12-3

韩帅，北京市顺义区人力资源和社会保障局副局长，主要研究方向：社会保险。