医学模式和健康服务

姚志洪

①中国科学院上海健康科学研究所，上海 200025；②上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025

医学模式和健康服务

姚志洪①②†

①中国科学院上海健康科学研究所，上海 200025；②上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025

随着中国人口老龄化和慢性病年轻化的加速，健康服务需求激增，中国的医疗资源远远不能满足人民的健康需求，提高健康服务水平和效率是民生的热点。通过阐述古代传统医学模式、近代生物医学模式和现代生物-心理-社会医学模式，分析了近代和现代医学模式下健康服务的特点，并指出移动健康服务既提高医疗资源的利用率，降低医疗费用，又提升人们的健康水平和幸福指数，利国利民。

医学模式；健康服务；生物-心理-社会医学模式；生物医学模式；移动健康

健康是生存的基础，是人的基本权力，是快乐幸福的源泉，是国家文明的标志，是社会和谐的象征。健康给人带来快乐和幸福，疾病给人带来烦恼和痛苦。人人希望远离疾病，健康常在，那就应从我做起，关爱生命，关注健康，管理健康。健康服务信息化将给人民大众提供一条可以随时、随地、随手平等享有健康信息和服务的康庄大道。

随着中国经济发展和社会进步，人民的健康水平明显提高。然而，在带给人们丰富物质享受的同时，也带来了一些不良的饮食、起居和生活习惯。由此而生的高血脂、高血压、高血糖(三高)等已成为影响中国人民健康的大敌。随着危害人民健康的慢性病的患病率逐年增加，患病人数越来越多，不仅使医疗费用增加，国民身体素质下降，同时也使有限的医疗资源不堪重负。中国的医疗资源远远不能满足人民大众快速增长的健康需求，提高健康服务水平和效率是民生的热点。

1 健康需求

近年来，人们对健康管理和健康投资的理念不断提升，拥有健康成为享受美好生活的前提，追求健康已经成为人们生活的主要目标和时尚。

健康是人类最基本的需求，包括确保身体状态完好、精神状态完好、社会状态完好的需求。人们对自身健康越来越关注，由被动发现疾病、治疗疾病向主动保健、预防疾病逐渐转变，并产生对健康管理、干预生活方式的需求。但是，由于经济条件、医疗卫生资源的限制，阻碍了对健康需求的可满足性、健康资源的可获得性、健康服务的可进入性，从而使日益增长的健康需求远远得不到满足[1]。

1.1 人口老龄化

人口老龄化是21世纪人类面临的巨大挑战之一。21世纪的中国也将面临严重的人口老龄化问题。这不仅对中国经济发展影响深远，更是对中国医疗卫生服务的严峻考验。

按照国际标准，中国从1999年进入人口老龄化，60岁以上人口占总人口的10%。2013年老年人口数量达到2.02亿，老龄化水平为14.8%[2]。到2030年，中国老年人口将达到3.71亿，相当于总人口的1/4；到2050年，比重将达到1/3，相当于三个人中就有一个老年人。

2013年上海市60岁及以上老年人口为387.62万人，占总人口的27.1%；80岁及以上高龄老年人口为71.55万人，占总人口的5.0%[3]。上海已进入了深度老龄化，预计2025年左右将达到老龄化的高峰。

老年人口的高龄、失能和空巢化进一步增加健康服务的工作量。老年群体是医疗卫生资源的重要消费对象。慢性病患病老年人数持续增加，2012年为0.97亿人，2013年突破1亿人大关。据统计，60岁以上老年人慢性病患病率是全部人口患病率的3倍，伤残率是全部人口伤残率的3.6倍，从两周患病率指标看，老年人消耗的卫生资源是全部人口平均消耗卫生资源的1.9倍。

由于中国人口老龄化超前于现代化，且规模较大，增速较快，“未富先老”和“未备先老”的特征日益凸显。老年人的医疗卫生和健康保障向我们提出了挑战，满足老年人日益增长的健康服务需求是全社会的共同期待。

1.2 慢性病年轻化

根据2012年卫生部发布的数据，慢性病发病人数快速上升，确诊患者2.6亿人。影响群众身体健康的慢性病主要有心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等，慢性病导致的死亡已经占到中国总死亡人数的85%，导致的疾病负担已占疾病总负担的70%。当前中国已经进入慢性病的高负担期，具有患病人数多、医疗成本高、患病时间长、服务需求大的特点[4]。

调查发现，慢性病患者增多，35～65岁的人群正在成为慢性病大军，其中超重和肥胖、血脂异常和脂肪肝、高血压呈明显上升趋势，发病年龄日趋年轻化[5]。

2 医学模式

医学模式(medical model)是指在一定时期内人们对人体健康和疾病认识的基本观点、概念框架、思维方式和医疗卫生实践的行为规范总和[6]。医学模式是人类获取健康和与疾病作斗争的经验总结，是人类在认识自身健康与防治疾病过程中对医学问题的整体思维方法。

医学模式随着医学科学的发展与人类健康需求的不断变化而转变。医学是一门发展的科学，医学模式是与社会历史条件、科学技术、哲学思想的整体水平相适应的，社会的发展必将带来医学模式的变革。纵观整个医学发展史，主要有三种不同的医学模式：古代传统医学模式、近代生物医学模式和现代生物-心理-社会医学模式(图1)[6-9]。

图1 医学模式的演变

2.1 古代传统医学模式

(1)超自然的“神道医学”模式

人类早期对健康的认识是从疾病开始的。疾病用来称呼人类特有且影响到生存和发展的现象。

约5000年前，人类认为生命与健康是上帝神灵所赐，疾病和灾祸是上天惩罚或邪魔入体，祈祷拜天或“跳大神”驱魔以恢复健康，因此人们主要依赖于求神问卜，祈祷和驱邪是当时维护健康、治疗疾病的主要手段。如“巫医”等。

(2) 经验医学模式

约2500年前，医学是对自然力的征服。如中医、古希腊医学等对疾病有了较为深刻的认识。

经验医学认为疾病不是神灵或魔鬼等人体以外的超自然因素所导致的，而是由于人体自身存在的自然原因，这些自身的原因是可以探知的。

东方的中医认为健康是体内阴阳平衡，而西医则认为是体液平衡。人类因此可以主动地通过改变饮食和环境(调整阴阳)来控制失去平衡的原因及提供健康生活方式的建议(养生)来维护健康。

东方：《黄帝内经》的阴阳平衡学说

中医认为世间万物都是由金、木、水、火、土五种元素构成。人体各器官又与这五种元素相对应。它们相生相克，相互制约，相互协调，以保人体健康。

《黄帝内经》认为“人体正常的生命活动过程体现了阴阳平衡。疾病就是因为内因和外因破坏了人体的阴阳平衡而导致的。人体受自然界的影响会相应地产生生理上的适应和病理上的反应”。中医治病：“治病求本”“调整阴阳”“急则治其标，缓则治其本”“治未病”和“扶正祛邪”等，具体方法有中药、推拿、针灸、放血、食疗、拔罐、刮痧、运动锻炼和外科手术等。

西方：希波克拉底的体液平衡学说

古希腊的医学就认为，生命是由土、气、火、水四种元素组成，四元素与冷、热、干、湿四种物质配合成四种体液，即血液、黄胆汁、黑胆汁和痰。四种体液的协调与平衡决定人体的体质和健康。

希波克拉底认为 “不健康状态或疾病是人与环境不平衡的结果”，“环境，包括气候、土壤、水、生活方式及营养所导致的体液失衡，是导致古希腊人生病的主要原因”，体现了整体医学(holistic medicine)观。疾病是由于体液失衡引起的，可以通过改变饮食和环境来恢复健康，具体方法有药物、导泻、催吐、静脉放血、食养法、灼疗法、运动锻炼和外科手术等。

东西方经验医学模式的特点

建立在经验实证基础上的中医“调整阴阳，扶正祛邪”与古希腊医学“控制体液平衡”异曲同工。东西方的经验医学对疾病的理解都比较笼统，“知其然不知所以然”，仅仅根据观察和分析来指导治疗，因此缺乏针对性的、立竿见影的诊断和治疗手段，强调通过饮食调理、按摩、锻炼、养生等自然途径来促进健康。但是，东西方的经验医学模式对控制传染病流行无能为力。

2.2 近代生物医学模式(biomedical model)

距今约350年前开始到20世纪初中期，解剖学、生理学、病理学、微生物学等学科获得了长足的进步，以生物医学为基础的近代生物医学模式诞生。用生理学和生物化学的实验结果来回答健康与疾病的问题。在科学实验和生物学发展的基础上，采用解剖、分析的方法，对人的生物因素进行独立的研究。生物医学的发展使人类首次主动地控制了让人类被动无奈受害的传染病和营养不良。

“单因单病”和“病在细胞”的生物医学模式开始主导西方医学，每种病都有相对应的精确病因(从笼统的失衡概念到具体的细菌、病毒、营养素缺乏等)和病变部位(从泛泛的大脏器到细胞和分子水平)。疫苗、药物、营养素和手术是治疗疾病最好的方法。生物医学模式彻底抛弃了主导西方医学2 000多年的体液平衡经验医学模式，逐渐地成为全球现代医学的主流。生物医学模式促进了防病治病以及人类卫生保健事业的进步，实现了预防医学的跨越。

生物医学模式对人类的健康做出了不可磨灭的贡献。人类基本上解决了几千年来严重威胁人类健康的传染病(例如鼠疫、霍乱、伤寒、黄热病、白喉、百日咳、破伤风、痢疾、肺结核、麻疹、风疹等)，平均期望寿命得到极大提高。

生物医学模式建立在经典的西方医学基础之上，追求因果性规律，用“观察、假设、求证、结论”的逻辑来解释、诊断、治疗和预防疾病。任何疾病都是生物机制的紊乱，都可以在器官、组织和生物大分子上找到形态、结构和生物指标的特定变化。生物因素决定一切，把人看作单纯的生物。生物医学模式只注重人的生物学指标，忽视病人的心理、行为和社会性。

2.3 现代生物-心理-社会医学模式(bio-psychosocial medical model)

20世纪50年代以来，“疾病谱”和“死因谱”发生了根本性的变化。在工业化社会里，威胁人类健康的主要疾病已不再是急慢性传染病和寄生虫病，而心脏病、恶性肿瘤和脑血管病却占据了死因的头三位。随着全球化和城市化的发展，使疾病发生的危险因素不断增加，对人类健康的最大挑战主要来自慢性非传染性疾病(简称“慢性病”)。这些疾病与环境污染、心理紧张、吸烟、酗酒等心理、社会因素关系密切，因此，只注意生物因素生物医学模式已不能解决当时人类的健康和疾病问题，而须考虑生物、心理、社会的综合因素对人类身心的影响。

1974年，加拿大国家卫生和福利部马克•拉隆德部长(Marc Lalonde)在《加拿大国民健康新视角》的报告中[10]，首先指出国民健康并不仅仅由医疗服务(看病)所决定，决定健康的四个主要因素是生物学、环境(自然和社会)、生活方式和医疗卫生系统。该报告反映了人类对健康的更深入的认识，开创了生物-心理-社会医学模式的新纪元。

1977年，美国罗彻斯特大学医学院精神病学和内科学教授恩格尔(G. L. Engel)在《科学》杂志上发表的文章“需要新的医学模式对生物医学模式挑战”[11]，提出“生物-心理-社会医学模式”。

生物-心理-社会医学模式认为，人体是由生物因素、心理因素、社会因素三者共同构成的统一整体。在一定程度上，现代生物-心理-社会医学模式是综合了古代经验医学模式和近代生物医学模式的优点。现代模式提出生物因素、心理因素、社会因素三者共同制约着人的健康和疾病，有时其中某个因素起主导作用，但三者总是相互影响的。医学的研究逐渐从宏观步入微观，并已进入分子和基因水平，形成健康多因素模式(图2)。

图2 健康多因素模式[12]

自20世纪下半叶开始，影响健康的非生物学因素越来越多，在健康-疾病的动态平衡关系中显得越来越重要。致病微生物和营养素缺乏等生物学因素不再是唯一的“病因”，而是和心理、社会、环境因素一起影响人类的健康(图3)。这些影响健康，得病以致死亡的因素都是健康危险因素。社会环境、自然环境和基因特性都会对决定个人健康的生物学和行为学因素产生影响。

图3 影响健康的因素

21世纪的医学，不能只关注生物学因素，应该与时俱进，同时关注心理、社会、环境因素。发达国家及时实现了医学模式的转变，为人民健康的维护和促进带来了显著的效益。在科学信息指导下通过确认和干预生物-心理-社会-环境各方面健康危险因素来管理健康，从1950年到1996年，美国心血管病的死亡率下降了60%。

在这种新的医学模式中，健康的概念发生了变化，即“健康不但是没有身体的疾病和缺陷，还要有完整的生理、心理状态和社会适应能力”[13]。健康和疾病是一种互相延续的状态，在一定条件下可以互相转化。如果要维持和促进健康，治疗疾病，除了注重生物因素外，决不可忽视心理因素和社会因素，需要对人体的生物、心理、社会等方面进行全面的护理。

30多年来，在健康领域大量的研究一次又一次地证明，环境(包括自然环境和社会环境)、生活方式和习惯(即个人行为)对健康的影响远远大于人们所关注的“看病”(医疗服务)对健康的影响。

3 健康服务

随着经济发展和社会进步，疾病谱和医学模式发生变化，促使卫生服务发生转变。卫生服务由环境时代进入医学时代，直至发展到以健康管理为主的健康时代，即后医学时代。人民的期望寿命不断提高，而死亡率降低(图4)。

图4 卫生服务的发展

在19世纪上半叶的环境时代时期，公共卫生和预防医学迅速发展，其服务重点集中在环境条件和公共卫生设施的改善上，包括提供清洁的饮用水、推广免疫接种、卫生食品的供应和营养状况的改善等。

19世纪末至20世纪50年代进入生物医学模式的医学时代，由于抗生素和特效药物的问世、外科手术的发展等，医学领域开始采用生物学方法控制疾病。

20世纪70年代后，经济发展改变了人们的生活和工作方式，进入现代化社会，单纯地靠扩大医疗服务(看病)难以提高人群健康的整体水平。

健康时代(后医学时代)卫生服务从生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转移；从以疾病为主导向以健康为主导转移；从以医疗为重点向以行为干预为重点转移；从以药物、手术和治疗为重点向以健康管理和健康促进为重点转移；从以医生为主体向医患互动转移；从以人群10%的病人为服务对象向90%以上人群(包括健康人) 转移；从以医院为基础向以社会、社区、家庭和个人为基础转移；从以疾病防治、身体健康为目标向以身心健康及其与环境和谐一致为目标转移；从主要依靠医学和卫生部门向依靠多学科、全社会、企业、家庭和个人参与转移；从健康消费观向健康投资观、优化健康资本转变(表1)[1]。

表1 医学时代与健康时代的特点

4 健康服务范畴

健康服务是以健康至上理念为指导，以生命技术和生物技术为先导，以信息技术为支撑，涵盖健康检查、疾病预防、营养健身、康复治疗、身心与精神疗治等多个领域。围绕人的生理和心理健康的服务均属于健康服务的范畴。

健康服务与一般的产业有明显的区别，是一项社会事业，具有明显的公益性。政府是健康服务产业的行政主管。

随着中国经济的不断发展和居民财富的持续增加，依托中国庞大的人口基数，健康服务业存在巨大的发展潜力。

健康服务业和传统的医疗行业不同，医疗着眼于发病后的治疗，而健康服务注重预防疾病、健康管理，防患于未然，强身健体，并帮助人们达到更好的健康状态(生理和心理)，提高生活质量。健康服务重点是通过健康管理对健康风险因素的控制和干预来预防疾病的发生。一旦患病，就属于医疗的范畴。为了保证健康服务的连贯性，也提供疾病的康复延伸服务(图5)。健康需求将为健康服务信息化带来机遇和挑战，健康服务信息化也将推动健康服务产业的发展。

图5 健康服务的范畴

传统的生物医学模式是人们在出现症状后才去医院看病，疾病治疗费用昂贵，也是造成“看病贵”的原因之一。政府与个人往往是将绝大部分医疗费用投入在治病上。生物-心理-社会医学模式则通过健康管理可以大大降低医疗费用。社区健康服务、家庭护理和个人健康管理的成本大大低于医院看病成本，并明显递减(图6)。

图6 健康服务成本

医院服务对象主要是有明显症状的患者，其仅占医疗健康服务的10%左右，而90%的健康服务，将在社区、家庭及个人进行。借助移动健康，进行健康数据采集和监测，实现健康管理，提高人民大众的整体健康水平；同时有效降低医疗成本，提高疾病的早期发现率，并合理分担了现有医院的负担和压力。

5 健康服务新趋势：移动健康

中国的医疗资源远远不能满足人民大众快速增长的健康需求。如何充分利用现有的医疗资源，提高服务效率，值得关注。

健康服务信息化是提高服务质量和服务效率的重要手段之一。移动健康(mobile health，Mhealth)集物联网(The Internet of things，IOT)、云计算(cloud computing)、大数据(big data)和移动互联网(mobile Internet)等现代信息技术于一身，将使健康服务信息化从互联时代向移动时代发展。移动健康将对改善人们的健康水平、提高生活品质和健康服务水平起到重要的作用，并将促进健康服务模式的改变。

移动健康是通过无所不在的移动网络和智能健康终端来提供医疗和健康服务的新实践。移动健康使健康服务从健康服务机构(社区医院等)拓展到家庭和个人，从PC计算机延伸到智能手机、平板计算机和智能健康设备，并鼓励人人参与健康管理，共享健康带来的欢乐。

移动健康具有个性化的天然优势，可针对用户的特点和需求(包括年龄、地域、健康状况等)，打造个性化的贴身健康服务。移动智能健康设备改变了人类的沟通交流方式，搭建了一个健康社交网络，开启了直接获取信息的通道。自我健康跟踪、管理和信息共享将对健康事业产生积极影响。

融合线上健康信息交流与线下健康服务的O2O(online to offline)移动健康服务模式将提供全新的用户体验(图7)。

移动健康强调和促进人们自己参与健康管理，并从依赖于医院和医生的被动治疗转向“我的健康我做主”的积极主动预防、保健和养生，实现健康理念的创新和跨越。

图7 O2O移动健康服务模式

6 结束语

随着医学模式的转变，健康服务的模式也将改变。健康信息化的发展将促进健康服务模式的改变，从“以人工为主”的传统健康服务模式跨入“以信息为主导”的现代健康服务模式[14]。

人民大众健康理念增强，健康服务需求持续增加，传统的手工健康管理已经远远不能满足人们的健康需求。移动健康时代的到来，不仅为国家提供快捷、有效和廉价的基本医疗服务创造了条件，同时满足了为人民大众提供医疗保健的需求。移动健康既提高了医疗资源的利用率，降低了医疗费用，又提升了人们的健康水平和幸福指数，利国利民。

(2015年3月5日收稿)

[1]姚志洪. 健康信息化的机遇和挑战[J]. 中国医疗器械信息, 2014(5): 16-21.

[2]吴玉韶. 中国老龄事业发展报告(2013)[R]. 北京: 社会科学文献出版社, 2013.

[3]李欣. 上海市人口预期寿命82.47岁, 2025年将达老龄化高峰[EB/OL]. (2014-04-10)[2015-03-04]. http://shanghai.xinmin.cn/ msrx/2014/04/10/24012778.html.

[4]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)[EB/OL]. (2012-05-21) [2015-03-04]. http://www. moh.gov.cn/zhuzhan/wsbmgz/201304/b8de7b7415ca4996b3567e5a09 e43300.shtml.

[5]2012中国城市居民健康白皮书：都市人集体“缺水”[EB/ OL]. (2013-07-19) [2015-03-04]. http://finance.chinanews.com/ life/2013/07-19/5061529.shtml.

[6]刘耀光. 医学伦理学[M]. 长沙: 中南大学出版社, 2009.

[7]黄建始. 从医学模式的演变探讨健康管理的实质[J]. 中华健康管理学杂志, 2010(1): 3-9.

[8]纪明堂. 现代医学模式[M]. 1版. 青岛: 青岛海洋大学出版社, 1997.

[9]黄敬亨. 健康教育学[M]. 5版. 上海: 复旦大学出版社, 2011.

[10]LALONDE M. A new perspective on the health of canadians: a working document. Ottawa: health and welfare (1974) [EB/OL]. [2015-03-04]. http://citeseerx.ist.psu.edu/showciting?cid=12340919.

[11]ENGEL G L. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine [J]. Science, 1977, 196: 129-136.

[12]EVANS R G, STODDART G L. Producing health, consuming health care [J]. Social Science & Medicine, 1990, 31(12): 1347-1363.

[13]世界卫生组织组织法. [2015-3-4]. http://apps.who.int/gb/bd/PDF/ bd47/CH/constitution-ch.pdf?ua=1.

[14]姚志洪. 医疗卫生信息化十大视点[J]. 中国卫生信息管理杂志, 2012, 9(3): 11-17.

(编辑：沈美芳)

Medical model and health services

YAO Zhihong①②
①The Institute of Health Sciences, Shanghai Institutes for Biological Sciences, Chinese Academy of Sciences, Shanghai 200025, China; ②Rui Jin Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200025, China

With the acceleration of the aging of population and the younger trend of chronic diseases, there is a great demand for health services in China. However, our current medical resources cannot meet the needs. To improve the quality and efficiency of health services becomes the hot spot of the people's livelihood. This paper expounds the characteristics of health services in modern times and modern medical mode, which is based on the traditional medical model, modern medical model and modern biological, psychological and social medical model. The article points out that the mobile health service not only enhance the utilization of medical resources, reduce medical costs, but also improve people's health and well-being, bring benefits the country and the people.

medical model, health services, biology-psychology-social medical model, biomedical model, mobile health

10.3969/j.issn.0253-9608.2015.05.007

†通信作者，E-mail：yaozhihong@sibs.ac.cn