骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折术后再发椎体骨折的影响因素分析

韦善华，韩琦，龙振江

（广西河池市第一人民医院骨科，广西 河池 547000 E－mail：shanhuaweihc＠163.com）

研究表明，每年约有400万人因骨质疏松导致脊柱椎体压缩性骨折，约70万人因骨折引起的疼痛、畸形及合并症需要入院治疗［1］。经皮椎体成形术（Percutaneous vertebroplasty，PVP）与经皮椎体后凸成形术（Percutaneous kyphoplasty，PKP）是临床常用治疗老年人椎体压缩性骨折的方法，两者优缺点一直存在争议，而术后再发椎体压缩骨折是骨质疏松疾病的自然进程还是手术的并发症也是争论的焦点［2］。据此，本研究以我院收治的接受PVP及PKP手术的124例胸腰椎压缩性骨折患者为研究对象，探讨术后再发椎体骨折的影响因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2008年9月～2012年6月期间我院诊治的124例因胸腰椎压缩性骨折接受PVP及PKP手术患者为研究对象。所有患者均符合骨质疏松性椎体压缩骨折的诊断标准：①临床症状以腰背部疼痛为主；②骨折椎体MRI的T2加权相及抑脂相上高信号改变，T1加权相低信号影；③疼痛部位、体查叩痛与影像学骨折部位符合；④腰椎骨密度T值＜－2.5；⑤无椎体爆裂性骨折、无椎管内占位、无神经症状。排除标准：①随访时间不足6个月；②病理性压缩骨折（原发肿瘤、转移瘤、多发性骨髓瘤等）。研究方案经医院伦理委员会批准且所有患者知情同意参与本研究。

1.2 术式选择依据 视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS）＞7分的患者即予以行PVP或PKP手术。当骨折椎体前后壁高度比值（Anterior and Posterior Ratio，AP Ratio）≤2／3，需要矫正后凸畸形，或者椎体后壁无明显骨折的情况下，选择PKP术式；骨折椎体前后壁高度比值（AP Ratio）＞2／3时，选择PVP或者PKP术式。

1.3 治疗方法 嘱患者取俯卧位，C型臂X线机透视确定病椎及椎弓根方向，并在体表做标记。PVP方法：穿刺套针经皮穿刺，沿椎弓根进入骨折椎体，针尖抵至椎体前中1／3处，抽出针芯，将调配好的骨水泥用注射器注入椎体，至阻力较大或骨水泥已渗透至椎体后缘时即停止，拔出穿刺针，缝合切口。PKP方法：穿刺入路与PVP基本一致，穿刺成功后，拔出穿刺针芯，经穿刺针置入球囊，打开三通阀开始逐步扩张球囊，取出球囊后注入骨水泥。所有病人术前及术后均常规予钙剂（钙尔奇D咀嚼片600mg／d）、鲑鱼降钙素（50 IU／d，肌注）抗骨质疏松治疗。出院后继续口服阿伦磷酸钠片（70毫克／周）、钙尔奇D咀嚼片 （600mg／d）抗骨质疏松治疗至少达3个月。

1.4 观察指标 治疗前后所有患者均行X线、CT或MRI检查，了解椎体后壁的完整性排除爆裂骨折，测量AP Ratio；行双光子骨密度检查以便了解患者骨质疏松程度；并计算术前体重指数（BMI），并收集患者年龄、性别、Cobb角平均变化、骨水泥注入量、骨水泥椎间隙渗漏等相关临床资料进行分析。

1.5 随访观察 术后定期随访1年，若骨密度T值＜－3.0，则持续接受阿伦磷酸钠片和钙尔奇D咀嚼片抗骨质疏松治疗。对于术后再发腰背痛患者，临床查体提示相应椎体节段有明显压痛叩击痛，侧位X线片显示椎体高度压缩以及MRI显示相应椎体信号改变符合，即确诊为术后再发椎体骨折。对于有腰背痛症状的再发椎体压缩骨折，保守治疗2周以上改善不明显或者VAS＞7分者，再次行PVP或PKP治疗。

1.6 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行统计分析，计量资料均以（±s）表示，两组间的比较采用t检验；计数资料的组间比较采用χ2检验，将单因素分析有统计学意义的因素纳入Logistic回归分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术后一般疗效观察 所有病例均于术后1～24h内起床活动。术后X线正侧位片提示，共有10例（8.06%）患者发生骨水泥外溢出椎体情况，均为PVP治疗组；PKP治疗组无一例发生骨水泥椎体外渗漏。术后临床检查表明，无一例发生脊髓神经根损伤情况；所有病例未发生感染、血肿等不良反应，疼痛完全解除或基本缓解（VAS＜3分）。19例（15.32%）患者术后出现再发椎体压缩骨折，其中12例（63.16%）包含邻近节段椎体再发骨折；13例患者（68.42%）术后再发椎体骨折出现在术后6个月以内，再发骨折时间最短出现在术后第6d，最长为术后285d（平均时间78.3 d）；对于再发椎体压缩骨折病例的进一步处理：6例患者选择保守治疗，其它13例患者再次行PVP或PKP治疗。

2.2 再发椎体压缩骨折危险因素分析 如表1所示，单因素分析结果显示，再发椎体压缩骨折组年龄明显要高于非骨折组（P＜0.05）；骨密度T值和骨水泥渗漏率也均明显高于非骨折组（P＜0.05）；在手术术式选择上，选择PKP（19例再发椎体骨折组中，有9例选择PKP，还有4例为PKP＋PVP）的患者更易发生再骨折（P＜0.05）；将年龄、手术方式、骨密度、骨水泥渗漏4个因素带入多因素Logistic回归分析，分析结果表明骨密度是唯一具有统计学意义的因素（P＜0.05），见表2。

表1 术后再骨折影响因素的单因素分析

表2 术后再骨折因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

PVP和PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折是一种安全而有效的手术方法，具有创伤小、能快速缓解疼痛并恢复患者活动能力［3］。两种微创技术的各自报道较多，但对两者的对比性研究相对较少。近年来，对于椎体成形术后可能增加其它椎体再发压缩骨折的风险引起了人们极大的关注［4－5］。探讨椎体成形术后其它椎体再发压缩骨折的危险因素进行对比分析就显得尤为重要。本实验随访期间，19例患者（15.32%）术后再发其它椎体压缩性骨折，其中12例（63.16%）为包含邻近椎体再发压缩骨折，与其它研究报道数据基本一致［6－7］。有研究报道骨水泥扩张椎体的邻近节段椎体更容易再发骨折［8］，这可能是PVP或者PKP手术后导致非手术节段椎体承受的压力增大的后果。骨水泥扩张的椎体其刚硬度必然较术前增加，通过“应力梯级”效应从而改变邻近节段椎体的压力负荷分配［9］。本研究发现，术后再发椎体骨折的发生率同文献报道的椎体压缩骨折的自然进程比较而言，并没有明显的增加，这可能提示椎体成形术后椎体再发骨折可能是骨质疏松本身的自然进展而已。

此外，本研究将术后再发骨折组与非骨折组进行了对比，发现年龄、骨密度、手术方式选择、骨水泥渗漏等为影响术后再发椎体骨折的重要影响因素。单变量分析表明，年龄及骨密度在术后再发椎体骨折组与对照组之间差异具有统计学意义。考虑到骨密度可能随着年龄的增加而逐渐变低的趋势，进一步的Logistic回归分析表明，较低的骨密度是术后再发椎体骨折的危险因素。同时我们观察到两例在术后半年内多次（分别为3次和4次）再发椎体压缩骨折的患者均具有明显偏低的骨密度值（T值评分分别为－4.4和－4.5）。据此分析，患者骨质疏松的严重程度是导致术后再发椎体骨折的一项重要危险因素。

本研究观察到PKP手术组后再发椎体骨折病例比率明显高于PVP手术组。通常认为这可能与PKP较PVP而言，能更大程度地矫正后凸畸形及恢复伤椎高度，从而使其它椎体（尤其是相邻节段椎体）分散的应力及承受的压力负荷增大等因素有关［10］。除此之外，研究表明，术后再发椎体骨折更常见于发生骨水泥渗漏的病例。本实验观察到10例（8.06%）PVP治疗患者发生骨水泥外溢出椎体情况；PKP治疗组无一例发生骨水泥椎体外渗漏。这10例患者中在随访期间共有3例患者出现了术后其它椎体再发骨折，其再发椎体骨折发生率为30.00%，明显高于总体随访再发椎体骨折发生率（15.32%），这一结论尚需要大样本量长期随访来验证。而且，在椎体骨折的急性期进行手术以及侧位X线片上测量得到较低AP ratio的病例中，容易发生骨水泥渗漏。当骨水泥渗漏到椎外尤其是渗漏到椎间隙时，会导致邻近节段椎体终板承受的应力增大并使其发生机械性破坏，更容易发生邻近节段椎体再发骨折。其它可能的危险因素，如性别、BMI，尤其是注射骨水泥量、AP ratio以及手术椎体节段数目等因素对术后再发椎体骨折并无明确影响。

［1］ 周湘桂，李思云.骨质疏松性椎体压缩性骨折治疗研究进展［J］.中国骨质疏松杂志，2012，18（11）：1062－1065.

［2］ 赵学寨.两种脊柱成形术治疗老年骨质疏松所致椎体压缩性骨折的疗效比较［J］.实用临床医药杂志，2014，18（7）：68－70.

［3］ 王佳，周耀，竺智雄，等.PVP和PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折疗效比较［J］.实用骨科杂志，2012，18（10）：872－875.

［4］ 黄献群.单纯性胸腰椎压缩性骨折的辨证施护［J］.右江民族医学院学报，2010，32（5）：823－824.

［5］ 毛丹，熊敏，曾云，等.骨质疏松性椎体压缩性骨折经皮椎体成形术后再发骨折的治疗［J］.中华实验外科杂志，2013，30（10）：2213－2214.

［6］ 蒋煜文，刘海峰，黄明光，等.骨质疏松性椎体压缩性骨折椎体强化术后再骨折相关因素研究［J］.岭南现代临床外科，2013，13（5）：379－382.

［7］ 陈俊，杨发才.经皮穿刺椎体成形术治疗椎体压缩性骨折［J］.右江民族医学院学报，2013，35（3）：306－307.

［8］ 陶学顺，余润泽，张长春，等.人工植骨结合二次球囊扩张在椎体后凸成形术中骨水泥外渗中的临床应用［J］.中华解剖与临床杂志，2014，19（3）：224－227.

［9］ 杨芳梅，胡迎春.护理干预在老年胸腰椎压缩性骨折保守治疗中的应用［J］.右江民族医学院学报，2011，33（6）：881－882.

［10］ 程永红.PVP和PKP术并发症发生原因及防治探讨［J］.安徽医药，2012，16（9）：1292－1294.