“职转居”其实并不划算

文/倪阳国

“职转居”其实并不划算

文/倪阳国

观点 鸣争

编者按：

随着城乡居民大病保险的启动和实施，居民待遇水平进一步提高，尤其是一些大额医疗费用的报销比例接近甚至超过了城镇职工。在不少参保人看来，居民医保相对职工医保来说，补助多、缴费少，即“性价比”高，这导致有些地区出现灵活就业人员放弃职工医保，转而参加居民医保的现象，成为继部分居民“无病不参保、有病才参保”之后的又一逆向选择。“职转居”释放了哪些政策信号？是否真的如参保人所言“划算、实惠”？这种现象对制度运行有何影响？如何协调二者关系以确保制度内公平和制度间公平？本期特邀社保领域专家及医保一线经办人员就此现象及其背后的深层问题进行多角度探讨。

倪阳国

江苏省淮安市清浦区社会医疗保险管理处医疗审核科副科长

就制度而言，城镇居民医保和职工医保同为我国基本医疗保障体系的重要组成部分，仅仅是面向群体不同，无所谓高低之分；就参保人个人而言，选择何种制度应结合当地政策、自身从业情况、经济条件、健康状况和长远规划综合考量，“适合自己的才是最好的”，而不是仅仅局限于哪种制度更加“划算、实惠”。

不容否认的是，从参保费效比来看，对于灵活就业人员来说，居民医保具有较大的吸引力。以淮安市清浦区为例，居民医保个人缴费少、政府补贴多，门诊有统筹基金报销，住院由于起付线和报销比例都向基层医院倾斜，住院报销比例有时比职工医保还要高。再加上居民大病保险制度的实施，这种报销比例逼近甚至反超职工的问题更加突出，一度引发热议。这就造成自由职业者参加城镇职工医保的积极性下降，有的部分农民工甚至以自己在社区、村镇已经参加居民医保为由，要求企业单位不要为其缴纳职工医保，把参保费用以现金形式返还个人的乱象。

对个体工商户、灵活就业人员等群体来说，“职转居”并非真正“划算、实惠”，反而需要格外理性、慎重。如果盲目跟风转参居民医保，还是存在较大风险的。虽然目前两者之间转换已无制度障碍，但是不少地方还存在类似延付期、启动期和限额期等限制性政策，一旦在空档期内生病住院就可能无法及时、充分享受医保待遇，反而“不划算”。在报销比例方面，居民医保在一级基层医院才可能达到职工的报销标准，在市直三级医院只能达到55%左右，而职工却能报销80%左右。此外，职工医保缴费满一定年限后，退休后不再缴费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇，并设立个人账户以减轻个人医疗费用负担，而居民医保则终身缴费，现缴费现享受，如果将来没有足够的用于医疗支出的积累，可能存在医疗负担较重的风险。

对此，作为医保从业人员，不能简单地苛责参保人员投机心理，仅仅依靠宣传和引导也效果有限，更重要的应该是从顶层设计、制度调整上考虑。首先，政策制定要兼顾制度间公平。不难看出，由于缴费额度不同，两者政策待遇存在差别是正常的，但是只要控制在合理的范围内，就不会挫伤参保人积极性导致逆向参保、引发社会矛盾和群体性问题，就可避免加重政府财政补贴负担。其次，制定相应的制约与激励政策。要制约与激励并重，进而形成稳定持续的参保机制。比如，对连续参保缴费达到一定年限的人员，在起付标准、报销比例、最高支付限额上给予优惠。

当然，要从根本上解决逆向选择问题，还需要全社会的共同努力，增强风险意识，树立正确的参保观念。