胸椎9～11结核合并截瘫13个月被误诊为肿瘤一例

王中吉 董亚军 魏立军



胸椎9～11结核合并截瘫13个月被误诊为肿瘤一例

王中吉 董亚军 魏立军

图1～4 左肺下叶背段内可见类圆形结节影，大小约3.5 cm×4.0 cm，病灶内部密度均匀、边界清楚，边缘可见少许长毛刺，CT值约35～40 HU，邻近胸膜略增厚 图5～8 胸10椎体上缘及胸9椎体下缘偏左可见低密度骨质破坏区，胸10椎体右侧椎弓根骨质破坏，前缘不规则骨质增生。椎旁软组织略肿胀，胸10椎体右侧可见大小为2.8 cm×2.3 cm的软组织肿块影突入右胸腔，邻近胸膜受挤压凹陷 图9～10 胸 9、10椎间隙变窄，椎体相邻处骨质破坏，密度不均匀，椎旁影增宽 图11～12 胸9～11右侧椎弓根缺如，对比剂到达胸11椎体处，于其上缘处部分通过，呈不规则状，脊髓减压充分

患者，男，62岁。因“胸背部疼痛16个月，双下肢无力，排大小便困难，留置导尿13个月”，于2002年11月5日入吉林省结核病医院就诊。患者疼痛呈持续性钝痛，无夜间痛，于2001年10月30日到吉林某综合医院做骨髓穿刺涂片，结果显示骨髓内可见肿瘤细胞。患者于2001年11月1日在吉林某肿瘤专科医院进行肺部CT检查，左肺下叶背段见一2.3 cm×3.2 cm病灶影，形态不规则，边缘模糊，左肺上叶见斑片状影，左侧胸膜肥厚，纵隔、肺门未见明显肿大淋巴结；胸椎X线摄影示胸9～10骨质破坏、不规则周围软组织肿块。诊断为“左肺癌，胸椎转移癌”。患者未住院，肌内注射杜冷丁(盐酸哌替啶)止痛对症治疗1年。患者未消瘦，一般状态较好，其症状与肺癌、胸椎转移癌症状不符，于是来我院住院治疗。患者既往10年前有糖尿病病史，家族中无肿瘤或特殊遗传病史。体格检查：心、肺、腹无阳性体征。脊柱胸9、10椎体后凸畸形，有明显压痛及叩击痛，胸椎活动受限；骶尾部可见直径10.0 cm皮肤破溃区，其中有2处深达肌层，直径为3.0 cm；双下肢屈曲痉挛，双足下垂，双下肢肌力0级；腹股沟平面以下感觉消失，双侧膝腱、跟腱反射消失，无髌、踝阵挛，巴氏征阴性。入院后CT检查显示：左肺下叶背段内可见类圆形结节影，大小约3.5 cm×4.0 cm，病灶边界清楚，边缘可见少许长毛刺，邻近胸膜处未见明显胸膜凹陷，病灶内部密度均匀，CT值约35～40 HU；邻近胸膜略增厚，右上叶内可见小片状及小结节状高密度影。胸9、10椎体间隙变窄，胸10椎体上缘及胸9椎体下缘偏左可见低密度骨质破坏区，胸10椎体右侧椎弓根骨质破坏，前缘不规则骨质增生，且与胸9椎体形成骨桥。椎旁软组织略肿胀，胸10椎体右侧可见2.8 cm×2.3 cm软组织肿块影突入右胸腔，邻近胸膜受挤压凹陷。考虑左下肺癌，胸9、10椎体转移癌(图1～8)。胸椎X线片显示：胸9、10椎间隙变窄，椎体相邻处骨质破坏，密度不均匀，椎旁影增宽(图9，10)。血糖18.18 mmol/L，尿糖(++++)。术前诊断：(1)胸椎9、10肿瘤？结核？截瘫(A级，Frankel分级)，Ⅲ°褥疮；(2)左下肺癌？结核？(3)糖尿病。给予抗结核(H、E、R、S四联用药)、保肝、降血糖、卧床对症治疗。患者治疗19 d后，复查血糖为7.44 mmol/L，尿糖(±)(呈弱阳性)，于2002年11月26日在全麻下行右入侧前方减压术，术中见胸椎9～11椎间隙变窄，间盘及骨质破坏，咬除胸9、10椎弓根，见脊髓硬膜被肉芽组织包裹并纤维化，胸11椎弓根处肉芽组织较多，继续咬除胸11椎弓根，显露脊髓侧方，分别凿切胸9～10，胸10～11椎间隙及胸10椎体后侧部分骨质，显露脊髓前方，扒除硬膜外全部肉芽组织，充分显露硬膜前方及侧方，长约5.0 cm，胸10椎体后方脊髓被压成凹状，其上下方脊髓已无受压，脊髓无搏动，减压充分，病灶清除彻底。术后病理显示：送检组织中见有类上皮细胞和多核巨细胞，倾向结核。故术后临床诊断为：(1)胸椎9～11结核，胸9～11椎管内结核，截瘫(A级)，Ⅲ°褥疮；(2)左下肺癌？结核？(3)糖尿病。术后第三天患者截瘫未恢复，行脊髓造影，显示胸9～11右侧椎弓根缺如，对比剂到达胸11椎体处，于其上缘处部分通过，呈不规则状，脊髓减压充分(图11～12)。考虑脊髓长时间受压，蛛网膜粘连所致，患者预后可能不佳。术后第14天，患者切口甲级愈合，左下肢有灼热、麻木感，其余症状未恢复，于2002年12月10日出院。患者出院后到吉林某综合医院行左下肺肿物穿刺活检，病理结果显示为结核病，故该例患者可除外左下肺癌，胸椎转移癌。随访3年，患者截瘫未恢复，于2006年去世。

讨 论

一、误诊、误治原因

骨关节结核患者绝大部分早期就诊于综合医院骨科，而普通骨科医生对骨关节结核的认识和经验不足，往往容易忽略骨关节结核的诊断，即使考虑到了骨关节结核的可能性，但由于相关检查的缺乏，也不能及时做出正确的诊断[1]。该例患者患病后到综合医院诊治，骨穿刺涂片查到骨髓内可见肿瘤细胞，又到吉林某肿瘤专科医院进行CT检查，肺部有肿块影，胸椎9、10骨质破坏，未再进一步检查而误诊为左下肺癌、胸椎转移癌。从而使患者误诊、误治1年，患者1年后手术治疗并明确诊断，但患者已全瘫1年，失去了最佳治疗及手术治疗时机，使患者截瘫未恢复。此例患者提醒，不能完全依赖辅助检查确定诊断治疗，虽然辅助检查特别是CT、MRI对于结核病诊断有重要意义，但是脊柱结核确定的主要依据来自于病理检查。袁慧书等[2]在CT监视下行脊柱穿刺活检，有77.4%的结核病患者可以得到确诊。标本的获取在关节结核上需要的技术条件相对简单。脊柱结核由于位置较深，周围毗邻重要脏器，早期行CT定位下活检是可行的办法，但要求技术难度高，这限制了脊柱结核的早期发现[3]。

二、影响瘫痪恢复的因素

1. 瘫痪时间：长期瘫痪可使脊髓受压缺血变性，蛛网膜粘连，Chandra等[4]报道出现截瘫超过3个月也不应放弃手术，同时建议脊柱结核手术采取个体化的治疗方案。笔者体会瘫痪时间越短越有利于全瘫的恢复，瘫痪6个月以内者恢复的可能性较大，瘫痪6个月以上者恢复的可能性较小，甚至不能恢复。

2. 瘫痪的过程：逐渐瘫痪，脊髓受压逐渐加重，为较软的结核物质(如脓汁、干酪、肉芽等)压迫所致，恢复的可能性大；患者突然瘫痪，脊髓受压突然加重，考虑为较硬的结核物质(如死骨)突然压迫脊髓所致，恢复的可能性较小。脊髓受压越重，瘫痪恢复的可能性越小。

3. 术中减压情况：术中减压充分，解除脊髓压迫，瘫痪恢复的可能性大；术中减压不充分，未完全解除脊髓压迫，瘫痪恢复的可能性小。

4. 抗结核药物的作用：有效的抗结核药物，能够控制病情，有利于瘫痪恢复。若患者耐药，不能很好地控制结核分枝杆菌感染，会导致病情加重，不利于瘫痪的恢复。但获得患者耐药情况较困难，秦世炳等[5]报道，通过穿刺或外科手术获得骨病灶中的脓液及干酪样物，进行结核分枝杆菌培养和药物敏感性试验(简称“药敏试验”)，在1057例脊柱结核患者中，结核分枝杆菌培养阳性128例，阳性率12.1%，其中耐一线药物异烟肼、利福平及链霉素最多，分别为22例、16例和27例，分别占17.2%、12.5%和21.0%。因此，早期获得患者耐药及药敏试验结果，并给予合理的抗结核治疗、结合合理的手术方法是治愈结核病的关键，对防止耐多药结核病的发生有意义。

该例患者瘫痪时间较长，已达1年，术中见脊髓受压严重，考虑脊髓长时间受压后脊髓缺血变性，术后行脊髓造影，对比剂到达胸11椎体处，于其上缘处部分通过，减压充分，但患者截瘫未恢复，考虑为脊髓长时间受压呈凹状、硬膜内脑脊液减少、蛛网膜粘连，致使脊髓变性、软化。

此例患者提示，脊柱结核将造成不同程度的骨质破坏，可累及椎管，产生脊髓、神经压迫甚至瘫痪，不规则治疗是造成脊柱结核复发和致残的重要原因[6]。对于脊柱结核瘫痪患者，尽早到专科医院诊治，尽早采取相应检查及病理穿刺活检以明确诊断，及时进行有效的抗结核治疗及手术治疗，术中充分减压，才能有利于瘫痪的恢复，避免患者病残。

[1] 秦世炳，宋言峥，董伟杰. 骨关节结核临床诊断与治疗进展及其规范化专题研讨会纪要.中国防痨杂志，2013，35(1)：81-84.

[2] 袁慧书，刘晓光，庞超楠，等.CT监视下穿刺活检在脊柱病变鉴别诊断中的应用.中国脊柱脊髓杂志，2008，18(2)：85-89.

[3] 大会学术委员会. 骨关节结核诊疗共识(讨论稿).结核病与肺部健康杂志，2012，1(3)：206-212.

[4] Chandra SP,Singh A,Goyal N,et al.Analysis of changing para-digms of management in 179 patients with spinal tuberculosis over a 12-year period and proposal of a new managemerit algorithm.World Neurosurg, 2013,80(1/2):190-203.

[5] 秦世炳，董伟杰，兰汀隆，等.128例脊柱结核耐药患者的临床分析.中国防痨杂志，2013，35(5)：299-304.

[6] 王传庆.脊柱结核外科治疗的现状与进展. 结核病与肺部健康杂志，2013，2(1)：64-68.

(本文编辑：王然 薛爱华)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.08.025

130500 九台市,吉林省结核病医院骨二疗区

王中吉，Email：wangzhongjiwzj@163.com

2014-11-19)