维生素B1联合帕罗西汀治疗卒中后抑郁症的临床疗效

李杰，冯黎阳

维生素B1联合帕罗西汀治疗卒中后抑郁症的临床疗效

李杰a，冯黎阳b

目的：探讨维生素B1与帕罗西汀联合治疗卒中后抑郁症（PSD）的临床疗效。方法：PSD患者60例随机分为联合组和对照组各30例。2组均给予帕罗西汀治疗，联合组在此基础上给予维生素B1治疗，疗程8周。于治疗前及治疗开始后2、4、8周时分别使用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、抑郁自评量表（SDS）评估疗效，采用不良反应量表（TESS）评估不良反应。结果：2组治疗第2周末疗效差异无统计学意义（P＞0.05）；第4、8周末联合组的HAMD、SDS评分较对照组下降（P＜0.05），疗效优于对照组（P＜0.05）。TESS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：维生素B1联合帕罗西汀治疗PSD较单用帕罗西汀疗效显著，且不会增加不良反应。

卒中后抑郁；维生素B1；帕罗西汀

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是卒中后以持续情感低落、兴趣减退为主要特征的心境障碍，总体发生率高达40%～50%[1]。目前，随着我国各种类型的卒中发病率均呈持续攀升趋势，作为卒中的主要并发症之一，PSD的发生率也持续升高，不仅影响患者生活质量，同时还影响患者神经及肢体活动功能的康复，显著增加卒中患者的病死率、致残率和认知功能障碍，成为困扰脑卒中患者及其家属的主要问题之一。

目前PSD的治疗主要采用药物治疗，药物治疗中又以抗抑郁药为主，如三环类和四环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等。近来，相关研究发现血清维生素B1水平与抑郁症发生有一定关系[2]，补充维生素B1可以改善患者的心境和情绪。在一个精神卫生中心一项对74个营养不良患者研究过程中，Carney等[3]发现低维生素B1水平会导致内源性抑郁症的临床症状。比利时另一项针对老年患者的研究也发现类似情况[4]。我国目前尚缺乏有关血清维生素B1水平及其对PSD疗效影响的相关资料。本研究采用维生素B1与帕罗西汀联合治疗PSD患者，并与单一应用帕罗西汀治疗进行对比，以初步了解维生素B1对PSD的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年1月至2013年12月在我科住院的初次发病的PSD患者60例，经头颅CT或MRI证实，患者诊断符合全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准，且同时符合中国精神疾病分类及诊断标准（CCMD）抑郁症的诊断标准。男28例，女32例；年龄为44～70岁，平均（55.6± 11.5）岁；汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）评分≥20分，平均（25.36±3.6）分；抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评分≥50分，平均（58.28±4.82）分。排除脑卒中合并严重精神症状者；脑卒中前患有严重抑郁者；合并癫痫者，合并严重心脑血管、肝、造血系统、胃肠疾病者；哺乳期或妊娠妇女；酒精、药物依赖者；精神活性物质及非成瘾物质所致抑郁，或者器质性精神障碍患者。60例患者随机分为2组各30例：①联合组，男16例，女14例；年龄45～70岁，平均（56.6±12.4）岁；病程2～12月，平均（7.4±2.3）月。②对照组，男10例，女20例；年龄44～68岁，平均（54.3± 11.6）岁，病程2～11月，平均（7.8±8.4）月。2组性别、年龄、HAMD及SDS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

2组均给予帕罗西汀治疗，20 mg/次，1次/天；联合组还给予维生素B1片，10 mg/次，3次/天。疗程均为8周，不合用其他抗抑郁剂、抗精神病药物。

1.3 疗效评定

2组均于治疗前及治疗后第2、4、8周末采用HAMD和SDS评定临床疗效，以减分率［（治疗前评分－治疗后评分）/治疗前评分×100%］为评定指标。痊愈：减分率≥75%；显效：减分率≥50%；有效：减分率≥30%；无效：减分率＜30%。总有效=痊愈+显效+有效。采用副反应量表（treatment emergent symptom scale，TESS）评价不良反应，治疗前后查血常规、肝、肾功能和心电图。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组HAMD评分比较

2组治疗第2周末的HAMD评分与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05），第4周末与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗第4、8周末2组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 2组SDS评分比较

2组治疗第2周末与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05），第4周末与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗第4、8周末2组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 临床疗效

治疗第2周末，联合组有效17例（56.7%），对照组有效16例（53.3%），2组疗效差异无统计学意义（x2=0.07，P＞0.05）；治疗第4周末，联合组有效25例(83.3%)，对照组有效18例（60.0%），2组疗效差异有统计学意义（x2=4.02，P＜0.05）；治疗第8周末，联合组有效28例（93.3%），对照组有效22例（73.3%），2组疗效差异有统计学意义（x2＝4.32，P＜0.05）。

2.4 TESS评分比较

治疗期间，联合组头晕3例，乏力2例，TESS评分为（4.7±2.3）分；对照组头晕2例，乏力2例，口干1例，便秘1例，TESS评分为（5.2±2.5）分。2组副反应均可以耐受，2组TESS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2组治疗前后HAMD评分结果比较

表1 2组治疗前后HAMD评分结果比较

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

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表2 2组治疗前后SDS评分结果比较（

表2 2组治疗前后SDS评分结果比较（

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

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3 讨论

维生素B1即硫胺素，在人体内以游离硫胺素、硫胺素单磷酸酯（thiaminmonophosphate，TMP）、硫胺素焦磷酸酯（thiamine pyrophosphate，TPP）和硫胺素三磷酸酯（thiamin triphosphate，TTP）4种形式存在。其中，TPP是最主要的生物活性形式，它是糖代谢途径中关键酶的辅酶，在维持神经系统功能完整性中起着重要的作用。TPP作为硫胺素的生物活性形式，参与许多神经递质的生物合成，如乙酰胆碱、γ-氨基丁酸、谷氨酸、天冬氨酸和5-羟色胺。硫胺素的缺乏会导致不可逆的神经疾病，如Wernicke's脑病和周围神经病变[5]。TTP浓度降低以及硫胺素依赖的酶活动的受损也已经在Alzheimer’s病、Parkinson’s病和其他神经退行性疾病患者身上发现[6,7]。虽然在目前发表的文献中，还没有专门用于检查硫胺素对抑郁症状影响的临床试验，但已经有2个小型试验表明，补充硫胺素可能有利于心理健康。在一项随机试验中，80位爱尔兰老人每天服用硫胺素(10 mg/d)，服用6周后，患者自我疲劳感会减少[8]。在另一项120位年轻的英国女性试验中，给予硫胺素（50 mg/d）2个月后，相对于对照组，这些女性均感觉头脑更加清楚，精力更加充沛[9]。

目前，PSD的发病机制中，5-羟色胺减少假说是抑郁症生化机理中较公认的假说。近年来，随着5-羟色胺再摄取抑制剂如氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰等药物用于治疗PSD取得较好的疗效[10]，也证实了该假说的正确性。本研究中，在使用5-羟色胺再摄取抑制剂帕罗西汀的基础上，通过联合维生素B1片治疗，发现短时间内（2周），联合组的HAMD、SDS评分及临床疗效较对照组差异无统计学意义，可能是因为患者血清硫胺素水平仍较低。4周之后联合组的HAMD、SDS评分及临床疗效较对照组差异有统计学意义，表明长期联合治疗对抑郁症状的改善具有更好的效果。其可能机制是TPP作为葡萄糖代谢过程的一个重要辅酶，通过增加脱羧化酶的活性，催化5-羟色胺酸转变为5-羟色胺，从而影响5-羟色胺的分泌，发挥其抗抑郁的作用[11]。但这种抗抑郁作用的产生必须依赖一定的血清硫胺素水平[12]。同时，相关研究表明，硫胺素缺乏可以诱导线粒体功能障碍和慢性氧化应激[13],其所导致的神经元损伤可以减少海马体积，从而导致抑郁症的发生。不过这些潜在的相关性机制尚需进一步评估。

本研究还观察了在治疗过程中的不良反应，主要表现为头晕、乏力，但程度均较轻，继续用药可自行消失，治疗后血常规、肝肾功能都无明显异常。联合治疗并没有明显增加药物的副作用。

综上所述，维生素B1联合帕罗西汀治疗对PSD患者抑郁症状具有较好的改善作用，而且不良反应均可耐受。但本研究也存在一定的局限性，如在入组时，患者因卒中所致神经功能损害程度不同，以及综合治疗的不同可能对后期结果产生一定影响，同时，不能直接测定血清维生素B1水平以及在治疗中的变化情况也可能对判断药物疗效产生一定影响。

[1]Hackett ML,Yapa C,Parag V,et al.Frequency of depression after stroke:a systematic review of observational studies[J].Stroke,2005, 36:1330-1340.

[2]Zhang G,Ding H,Chen H,et al.Thiamine nutritional status and depressive symptoms are inversely associated among older chinese adults [J].Nutrition,2012,11:112-118.

[3]Carney MW,Williams DG,Sheffield BF. Thiamine and pyridoxine lack newly admitted psychiatric patients[J].Br J Psychiatry,1979, 135:249-254.

[4]Pepersack T,Garbusinski J,Robberecht J,et al.Clinical relevance of thiamine status amongst hospitalized elderly patients[J].Gerontology, 1999,45:96-101.

[5]Zempleni J,Rucker RB,McCormick DB,et al.Handbook of vitamins[M].4th ed.Boca Raton (FL):CRC Press,2007:253-287.

[6]Heroux M,Raghavendra Rao VL,Lavoie J, et al.Alterations of thiamine phosphorylation and of thiamine-dependent enzymes in Alzheimer's disease[J].Metab Brain Dis,1996,11:81-88.

[7]Gibson GE,Zhang H.Interactions of oxidative stress with thiamine Homeo-stasis promote neurodegeneration[J].Neurochem Int,2002,40: 493-504.

[8]Smidt LJ,Cremin FM,Grivetti LE,et al.Influence of thiamine supplementation on the health and general well-being of an elderly Irish population with marginal thiamin deficiency[J].J Gerontol,1991,46:M16-22.

[9]Benton D,Griffiths R,Haller J.Thiamine supplementation mood and cognitive functioning [J].Psychopharmacology(Berl),1997,129: 66-71.

[10]Starkstein SE,M izrahi R,Power BD,et al. Antidepressant therapy in post-stroke depression [J].ExpertOpinPharmacother,2008,9: 1291-1298.

[11]Paul IA,Skolnick P.Glutamate and depression:clinical and preclinical studies[J].Ann N Y Acad Sci,2003,1003:250-272.

[12]张哲,蒋国卿,吕静静,等.中西医结合治疗卒中后抑郁的研究现状及进展[J].中国全科医学,2012,15:2715-2717.

[13]Ke ZJ,Gibson GE.Selective response of various brain cell types during neurodegeneration inducedbymildimpairmentofoxidative metabolism[J].NeurochemInt,2004,45: 361-369.

（本文编辑：王晶）

英文版《神经修复学》（Neurorestoratology）出版

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该书图文并茂，反映了最新研究成果，将促进医务工作者改变“中枢神经不可修复”的传统理念，激励更多的优秀人才参与到神经修复治疗研究中来，造福更多的病人。

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（陈琳，郭江凤供稿）

Clinical Effect of Combination of Paroxeting and Vitamin B1 in the Treatment of Post-strokeDepression

LI Jie,FENG Li-yang.Department of Neurology,Xiangyang Central Hospital,Hubei 441000,China

Objective:To explore the clinical effect of combination of vitamin B1 and paroxeting in the treatment of post-stroke depression(PSD)。Methods:Sixty PSD patients were randomly divided into combination group and control group,with 30 cases in each group.Both the groups were given paroxiting,and the combination group was given additional vitamin B1 for 8 weeks.The clinical effect was measured by Hamilton Depression Scale(HAMD) and Self-rating Depression Scale(SDS)before the treatment and at the ends of 2nd,4th,8th week of the treatment. Moreover,the treatment emergent symptom scale(TESS)was used to observe the side effects.Results:At the end of the 2nd week,there was no significantly difference in the clinical effect in the two groups(P＞0.05).At the end of 4th and 8th week treatment,scores of the HAMD and SDS were decreased more significantly in the combination group than those in the control group(P＜0.05),and the clinical effect was better in the combination group(P＜0.05). There was no significantly difference in the TESS scores in the 2 groups(P＞0.05).Conclusion:Paroxeting combined with vitamin B1 shows better clinical efficacy than single paroxeting in the treatment of PSD.

post-stroke depression;vitamin B1;paroxeting

R741;R749.1+3

ADOI10.3870/sjsscj.2015.02.011

襄阳市中心医院
a.神经内科b.泌尿外科
湖北襄阳441000

2014-09-25

李杰

ljglen@126.com