巨细胞感染的孕前和产前筛查

胡珺洁 吕时铭

（浙江大学医学院附属妇产科医院检验科，浙江杭州 310006）

巨细胞感染的孕前和产前筛查

胡珺洁 吕时铭*

（浙江大学医学院附属妇产科医院检验科，浙江杭州 310006）

在孕期TORCH感染中，巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染备受关注。风疹病毒感染一次后，通常可获得终身免疫，不曾感染者可接种疫苗主动免疫。而CMV感染不仅涉及孕妇，且人群广，可反复感染，也无可用的疫苗，宫内感染后可造成严重后果。虽然医生建议女性怀孕前最好能做一次CMV感染筛查，但临床仍有不少孕妇在孕期未作CMV感染筛查，因此准确判断孕期感染的时间对临床处理非常重要。

1 孕期巨细胞病毒感染

人类感染CMV以潜伏期和再次激活为特征。人体初次感染CMV后可在机体的多个部位，如唾液腺等长期潜伏，当机体免疫功能下降时，CMV可重新活化或感染其他株系而成为复发感染［1，2］。CMV是宫内感染最常见的病毒之一，事实上与其他被人们熟知的先天性疾病（如唐氏综合征和脊柱裂等）相比，先天性CMV感染所致的远期神经系统后遗症更多，对公共健康的影响常被低估［3］。CMV宫内感染可引起流产、死胎、早产、小头、脉络膜视网膜炎、耳聋、智力低下、运动障碍等。活产新生儿CMV先天感染率约为0．2%～2．5%［1，4］。先天感染CMV的新生儿，大约90%在出生时并无临床表现，但约10%～15%在几个月或几年后发生远期后遗症，其中最常见的是感觉神经性耳聋和智能障碍［5，6］，其余的10%在出生时即有临床表现，其中的90%遗留神经系统功能障碍［7］。

妊娠期间，孕妇内分泌与免疫功能会发生改变，不仅易发生原发感染，而且既往感染的、潜伏于孕妇体内的病毒也易被激活或者易感染新的毒株而引起继发感染。CMV感染胎儿和新生儿的先天性感染可发生在妊娠的各个时期，孕妇感染的CMV可通过胎盘侵袭胎儿或经阴道分娩时感染胎儿。目前尚无有效的方法治疗CMV感染［8］，因此妊娠前应重视检查以控制感染。如果孕前未检查，妊娠期就需要多个指标联合检测来筛查感染，以判断感染的活动性，分析胎儿感染的风险和胎儿受累状况，以确定胎儿的去留。

2 检测方法与临床意义

绝大多数CMV感染可以是无症状或症状极轻的亚临床感染或隐性感染，孕期CMV感染同样不易被发现，其诊断主要依赖于实验室检查，CMV感染的实验诊断具有极其重要的临床价值。分子生物学技术与免疫学方法是检测CMV感染的常用检验筛查手段，通过产前CMV感染筛查可以为孕妇提供正确的咨询指导。

感染者尿沉渣、宫颈拭子细胞中的存在的病毒DNA为分子生物学方法检测特异DNA，继而为诊断CMV感染提供依据。巨细胞病毒特异DNA的检测常用聚合酶链式反应（PCR）技术，检测到特异DNA只能提示病毒的存在，不能反映机体的免疫状态。

CMV感染后体内产生特异性抗体，有一定免疫保护作用，也为用免疫学检测CMV特异抗体，继而为诊断CMV感染提供依据。抗体检测的重要意义不仅反映是否存在现症感染，而且可通过抗体了解母体的免疫状态，以评估胎儿的风险。血清学检测通常采用化学发光、酶联免疫等各种标记免疫检测技术。检测CMV特异抗体与结果判读须注意：①抗体在体内的产生与存留的时间；②注意免疫缺陷者CMV感染可能检测不到相关抗体；③在孕前进行CMV感染筛查较为合适，利于临床处理；④孕期感染筛查的采样的时间。

巨细胞病毒感染后最早出现的抗体是Ig M，通常是判断现症感染的重要标志，以Ig M阳性评估CMV感染的时间，必须考虑抗体在体内产生与持续的时间。CMV感染抗体的产生：初次感染后第2～3周开始产生Ig M抗体，于第8～9周时迅速上升，5～6个月后下降；IgG于6～8周时出现，于第10周时迅速上升，IgG持续较长的时间。再次感染时IgG立刻迅速上升。CMV Ig M阳性在感染后可持续4～8个月，约10%复发性CMV感染者Ig M可持续升高。一般而言，未感染者或感染窗口期：IgG、Ig M均阴性；曾经感染或曾接种疫苗获得免疫力：IgG阳性，Ig M阴性；近期感染：Ig M阳性，或Ig M、IgG均阳性。孕期感染CMV对胎儿的危害性与孕妇对CMV的免疫状态相关，CMV感染后其特异性IgG抗体在体内可长期存在，有一定免疫保护作用。孕妇原发感染或继发感染均可引起宫内感染，但原发感染垂直传播率更高，造成宫内感染的风险远远高于继发感染，且胎儿表现更严重［9］。妊娠期CMV原发感染率为1%～4%，其胎儿、新生儿感染率约为24%～75%；继发感染率约为10%，但总体危害小与初次感染，胎儿、新生儿感染率约为0．15%～2%［10，11］。由于孕妇原发感染与继发感染对胎儿预后的不同影响，区分CMV原发感染与继发感染非常重要。

3 抗体亲和力检测

在临床工作中普遍采用CMV特异Ig M和IgG两个检测指标筛查获诊断CMV感染。CMV Ig M阳性是近期或急性感染的指标，但是仅凭Ig M阳性结果，有可能误判“原发感染”和“继发感染”状态。非原发感染也可出现CMV Ig M阳性结果，如：①一般在CMV初次感染的8～10周Ig M和IgG均升高，但某些孕妇原发感染急性期6～9个月后Ig M仍阳性［12］；②而CMV再次感染或“继发感染”状态时Ig M和IgG均升高；③自身抗体或类风湿因子干扰致假阳性结果；④其他病毒如细小病毒B19等感染交叉反应［13］。Guerra等［14］研究报道仅20%～25%Ig M阳性孕妇为原发感染。Ig M检测应用的局限性常是临床上解释CMV Ig M阳性结果是否提示CMV原发感染的困惑之一，而IgG亲和力检测将对Ig M阳性结果的正确解读提供很好的信息补充，是孕期CMV原发感染的重要血清学实验诊断方法［15］。抗体亲和力的测定有助于分辨或正确判断“原发感染”和“继发感染”状态。

CMV感染后特异性抗体产生，逐渐产生特异免疫力，CMV IgG开始一个成熟过程，即随着时间的推移与病毒抗原的结合能力增强，抗体亲和力反映了抗体与病毒抗原结合能力的强弱［16］。抗体亲和力高提示抗体有较强的抗原抗体结合能力，能有效地中和病毒，不仅反映较好的抗病毒免疫能力，也反映出原发感染后已有18～20周的时间或为“继发感染”状态；低亲和力反映抗原抗体结合能力弱，也说明原发感染后时间不久，约为原发感染的8～10周；抗体无亲和力提示无抗原抗体结合，提示感染不久，抗体尚未成熟。当CMV感染可出现Ig M、IgG均阳性情况，抗体亲和力试验有助于分析是初次感染抑或是再次感染，高抗体亲和力提示再次／既往感染的可能性大；抗体亲和力也有助于判断抗体保护作用的有效性，抗体亲和力常用百分比表示，CMV抗体亲和力在60%以上就有较好的保护作用。

CMV感染的有效确诊实验必须做到能区分感染早期和感染晚期或既往感染：低亲和力的结果提示感染早期，高亲和力的结果提示感染晚期或既往感染，只有少部分结果落在检测的“灰区”值，CMV IgG亲和力检测完全能满足区分感染早期和感染晚期或既往感染的诊断要求。目前已有商品化CMV IgG抗体亲和力检测试剂盒用于临床［17］。理想的IgG亲和力检测试剂应是在感染最初的90天内只检测出低亲和力的IgG，感染后90～180天内，亲和力结果应处于灰区，180天后，只检测出高亲和力IgG。CMV Ig G亲和力检测能够提供信息，帮助临床对原发感染／非原发感染做出正确诊断，提高处理建议的效率，减少不必要的终止妊娠。

4 产前筛查与诊断路径

妊娠期CMV感染的诊断，不仅要确定是否感染，还要确定感染类型，是原发感染还是继发感染。如何从CMV感染中区分原发感染还是继发感染成了筛查的关键。CMV感染多无明显临床症状，仅凭借临床诊断不可靠，判断或推测病毒的感染时间，一方面可根据Ig M与IgG不同的产生时间，另一方面可以根据抗体的亲和力。根据机体是否存在相应抗体，以及抗体亲和力进而诊断母体是否曾经或正感染某一病原体。

血清学检测是筛查与诊断CMV感染的必要方法。IgG血清学转化，即血清学阴性的孕妇出现CMV特异性IgG抗体，是诊断CMV原发感染的金标准。但在已经怀孕时才进行第一次检测，无法获悉之前的免疫状态的育龄妇，难以根据血清学转化诊断原发感染。为明确孕期感染类型，血清学检测可以采用如下流程与检测结果进行临床处置：①CMV IgG、Ig M均阴性：孕妇无免疫力，需孕期卫生健康教育，定期检测监控；②CMV IgG阴性、Ig M阳性，可能为原发感染，10天后再次采血检测CMV IgG，IgG阴性提示Ig M假阳性可能，IgG阳性，原发感染，测定抗体亲和力进一步确认，通常IgG抗体亲和力低；③CMV IgG、Ig M检测均阳性，检测抗体亲和力，抗体亲和力高提示3个月内未发生原发感染，抗体亲和力低感染发生于3个月内，应结合孕期对结果进行判断，分析感染是否发生在早孕期；④CMV IgG阳性、Ig M阴性，既往感染，IgG抗体亲和力在60%以上，孕妇有免疫力，如图1。

孕期CMV原发感染对胎儿的影响与感染的时间有关。随胎龄的增加，先天性CMV感染的症状或对胎儿造成的损害减轻［18，19］，但垂直传播增加，早、中、晚孕期垂直传播率分别为45．4%、45．6%、78．6%［20］。孕前原发感染也可引起垂直传播，特别是孕前6周内［21］。明确原发感染发生的时间，一方面它是CMV感染重要的预后因素，另一方面它可以指示最佳的产前诊断时间。

图1 CMV抗体筛查流程与检测结果的临床处置

为明确诊断CMV感染的时间，且能有效地采取临床应对措施，孕妇检测CMV抗体的时间很重要。在早孕期（10周）测定CMV特异抗体，Ig M和IgG均升高但抗体亲和力低，提示孕前初次感染；孕12～16周Ig M和IgG均升高且抗体亲和力高，提示孕前既往感染，如Ig M和IgG均升高但抗体亲和力低，提示早孕期感染；20周后抗体高亲和力的结果不能完全排除孕早期原发感染。因此CMV感染免疫功能检测，判断抗体保护，须在孕16周前进行，在孕早期进行CMV检测原发感染诊断更可靠，可早期进行临床干预。孕16周前行CMV IgG抗体亲和力检测诊断原发感染敏感性92．8%～100%［22］，孕20周后检测，敏感性明显下降（62．5%）［23］。当然最好是孕前检测筛查，如果原发感染Ig M持续阳性者，建议在原发感染6个月后再计划妊娠［21］。

5 总 结

孕妇巨细胞病毒感染有传播给胎儿、造成出生缺陷的风险，应在孕前、早孕期进行特异抗体筛查，CMV Ig M、IgG以及抗体亲和力的检测，诊断孕妇CMV感染是初次感染抑或是再次感染，以及选择合适的抗体检测时间，有助于分析胎儿的感染风险，提出合适的临床建议。判断胎儿感染需要确凿证据。虽然母体感染CMV可传播给胎儿，但确定胎儿有无CMV感染需要进一步行羊膜腔穿刺取羊水或经皮取脐带血进行Ig M测定，或测定特异抗原、分离病毒、测定病原体特异DNA等来确诊，但这种诊断为有创操作，穿刺本身存在各种风险，须谨慎选择。

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A

2014-10-28）

编辑：邹刚

10．13470／j．cnki．cjpd．2015．01．004

*通讯作者：吕时铭，E-mail：lusm＠zju．edu．cn