腹腔镜胆道切开取石术中胆道镜的临床应用

吕孝卫 (广东省佛山市南海区第五人民医院，广东 佛山 528231)

肝内外胆管结石在临床上为一种常见病，其发病率较高［1－2］，严重影响了患者的生活质量。目前，临床上治疗肝内外胆管结石主要采用两种方法［3］，一为常规的开腹取石术，因其具有创伤大、手术所需时间长等缺点，使用该方法取石的患者数量越来越少;另一种为微创术，目前为人们首选的手术方法。而微创术又主要包括常规腹腔镜胆囊切除术和腹腔镜联合胆道镜胆道切开取石术，在腹腔镜联合胆道镜胆道切开取石术中，胆道镜的使用大大降低了患者术后的残石率，并在我院取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2013 年1 月～2014 年5 月我院收治入院且符合纳入条件的患者为研究对象。纳入条件:①术前经B 超确定患有肝内外胆管结石;②无合并其他系统严重疾病及行肝叶切除的患者;③均表示愿意参加本次研究，并签知情同意书。符合纳入条件的共有100 例患者，随机分为对照组和观察组，各组50 例。其中对照组，男20 例，女30 例，年龄范围为21 ～67岁，平均年龄为(45.5±5.0)岁，其中28 例患者为胆总管结石合并胆囊结石，22 例患者为胆总管结石合并肝内胆管结石。观察组，男18 例，女32 例，年龄范围为21.5 ～65 岁，平均年龄为(46.0±5.5)岁，其中30 例患者为胆总管结石合并胆囊结石，20例患者为胆总管结石合并肝内胆管结石。两组患者的一般资料(年龄、性别构成比、结石部位)差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组:该组患者采取常规胆道探查术，全身麻醉，开腹，对肝内外仔细探查，发现胆管结石后行胆管切开取石，术后留置T 型引流管。术后给予抗感染等常规处理。

1.2.2 观察组:本组患者行腹腔镜联合胆道镜胆道切开取石术，具体操作方法为:①术前禁食，并口服硫酸镁进行胃肠道清洁;采取全身麻醉，并留置尿管和胃管;仰卧位，将右腰部垫高。术前进行严格的备皮，铺无菌洞巾，术中严格无菌操作。②采用胆囊四孔法入腹，对两戳孔稍加改动，以方便复杂结石的取出，改动位置为:剑突下戳孔稍向下移、右肋缘锁骨中线下戳孔下移至肋缘下3 指。采用开放法建立气腹，置各套管的位置及顺序需要根据粘连位置决定。小心解剖出胆囊三角，将胆囊管用7 号丝线进行结扎，但不予切断，以牵引胆总管使其清楚显露;经剑突下套管采用长柄镰刀于胆总管上挑开1 个1.0 ～1.5 cm的纵向切口，用分离钳或抓钳直接将此处结石取出，并放入自制标本袋。取石完毕后，将剑突下套管拔除，另将胆道镜经剑突下戳孔位置和胆总管切口插入胆总管，对胆总管全长及左右肝管进行探查，应充分结合术前影像学检查结果进行探查，严格按照先上后下的顺序以防漏查。如发现结石，则采用取石篮将结石取出，如结石嵌顿较紧，取石篮不容易取出时，则联合应用高压水冲、调整取石篮方向、活检钳钳咬联合碎石机将结石取出，如有必要可借助碎石机将结石粉碎至一定体积，再利用以上方法将结石取出。如遇肝内胆管狭窄的情况，则用硬质胆道镜对狭窄部位进行试探性扩张后再用取石篮将结石取出，并使肝管引流通畅，以便小结石自行排出。③反复探查并确认是否有残留结石，注意检查胆总管下端开口情况，注意乳头开闭的蠕动情况及是否存在狭窄等情况，最后选择合适的胆道引流方式，如炎症较重，或有结石残留的患者放置T 管引流，如炎症较轻、结石已取尽的患者，则对胆总管进行一期缝合，并切除胆囊，于温氏孔内放置腹腔引流管。

1.3 观察指标:观察两组患者手术操作时间、术中出血量、住院时间，术后1 个月患者入院复查并确定患者的并发症发生率及残石率并行比较。

1.4 统计分析方法:以SPSS17.0 对数据进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t 检验，检验水准为ɑ=0.05，即当P ＜0.05 时，为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 观察指标的比较:观察组的手术操作时间、术中出血量及住院时间都明低于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

表1 两组患者的手术操作时间、术中出血量及住院时间的比较

表1 两组患者的手术操作时间、术中出血量及住院时间的比较

组别 手术(操mi作n)时间 术中(出ml血)量 住院(d时)间观察组99.0±10.0 89.5±10.0 9.0±4.5对照组 130.0±19.8 120.0±17.0 14.5±6.0 t 值 18.9 12.0 2.05 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 术后复查指标的比较:观察组的术后残石率及并发症发生率都明显低于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

表2 两组患者术后残石率及并发症发生率的比较［例(%)］

2.3 手术情况的比较:观察组50 例患者的肝内外胆管结石均在腹腔镜下完成，无一例中转行开腹手术，其中30 例患者T 管引流或行T 管一期缝合;对照组患者仅1 例患者行小切口手术下完成，20 例患者行T 管引流或行T 管一期缝合。

3 讨论

肝内外胆管结石作为临床上一种常见疾病，治疗方法以手术为主，过去常采取开腹胆管切开取石术，虽然能有效碎石，但术后易出现胆道感染、胆漏、残留结石等多种并发症［4］。随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜胆道切开取石术逐渐在临床上得到广泛的应用。但在手术前需严格掌握腹腔镜手术适应证，遵循“清除病灶、解除梗阻”治疗原则，不能一味追求“微创”效果，而要尽可能地减少胆管狭窄、残留结石等并发症［5］。

近年来有学者提出腹腔镜胆道切开取石术中应用胆道镜可行。利用腹腔镜探查肝内外胆管结石时，胆道镜能为手术操作者提供第三只眼睛，胆道镜下可以清晰显示肝内外胆管结石大小、位置、数量、有无狭窄等情况，尤其是术前尚未发现的结石［6］。对于肝外胆管、肝内胆管1 ～3 级胆管结石患者来说，胆道镜直视下直接利用网篮套取结石，提高取石成功率，降低残石率，同时减少不必要的胆道损伤［7］。相关研究提出腹腔镜下胆总管切开+胆道镜取石术结石清除率高达85%～98%。但目前临床研究上，对常规腹腔镜胆囊切除术和腹腔镜联合胆道镜胆道切开取石术两种手术方法的评价鲜有报道。本研究就此通过比较分析常规腹腔镜胆囊切除术与腹腔镜联合胆道镜胆道切开取石术的临床疗效，为肝内外胆管结石手术治疗有效选择提供重要依据。

刘泽良等人通过回顾性分析腹腔镜下胆道镜经胆囊管行胆道探查取石术继发性胆管结石的临床资料，手术成功率74%，术后恢复良好，没有出现并发症，肯定了该手术的治疗价值，但认为该手术成功的关键在于胆道镜准确插入、纤维胆道镜有效取石［8］。本研究中观察组手术操作时间、住院时间明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。观察组的术后残石率为4.0%、并发症发生率为6.0%都明显低于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。提示胆道镜的使用改变了以往取石的盲目性，通过胆道镜可以对胆管结石及胆道进行直观的观察，不仅可帮助掌握结石的分布、大小、形状和数目，也可帮助了解患者胆管的情况，有效避免了胆道探查造成胆道损伤等并发症，也可帮助有效降低术后的残石率。因此，胆道镜的使用不仅可以缩短手术操作时间、术中出血量及住院时间，也可大大降低了患者术后的并发症发生率及残石率，值得进一步在临床上推广应用。

综上所述，在腹腔镜胆道切开取石术中熟练应用胆道镜不仅能够彻底清除肝外胆管结石、疏通主要肝管，还可为患者术后行胆总管一期缝合提供安全保障。

［1］ 石 力，汤礼军，陈 涛，等.左肝外叶切除联合术中经残端胆管行胆道探查治疗肝胆管结石的临床研究［J］.中国普通外科杂志，2014，23(2):254.

［2］ 丁向民，钱建军，柏斗胜，等.腹腔镜胆道探查术难点处理体会［J］.中国现代普通外科进展，2014，17(3):223.

［3］ 孙桂琴，浦瑶瑶，杨 月，等.腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石胆道一期缝合术的围手术期护理［J］.吉林医学，2012，33(10):2225.

［4］ 陶永泽，陈德兴，李海滨，等.腹腔镜下经胆囊管切开取石与胆总管切开取石胆道一期缝合术的对比研究［J］.中国微创外科杂志，2013，13(10):869.

［5］ 梁伟明，许桂润.腹腔镜胆道探查取石术可行性分析研究［J］.吉林医学，2013，34(9):1703.

［6］ 梅 锋，邱 凌，徐伟宏.腹腔镜胆总管探查取石术在老年人再次胆管结石手术治疗中的应用［J］.海南医学，2014，25(4):562.

［7］ 陈永军，蔡小勇，卢榜裕，等.腹腔镜左肝切除联合胆道镜治疗肝内胆管结石的效果［J］.广东医学，2014，35(2):241.

［8］ 刘泽良.腹腔镜下胆道镜经胆囊管行胆道探查取石术23例体会［J］.肝胆胰外科杂志，2014，26(4):332.