右美托咪啶辅助下异丙酚靶控输注抑制宫腔镜手术扩宫反应的半数有效浓度

张 蓉，张 昆，苗利萍，陈 亮 (中山大学孙逸仙纪念医院，广东 广州 510120)

宫腔镜手术与传统手术相比具有不开腹，明显缩短了术后恢复的时间，子宫无切口等优点。异丙酚是目前宫腔镜手术的首选静脉药物，术后苏醒快，但无镇痛作用，术中患者躁动发生率高，术后腹痛明显，故临床常联合应用芬太尼、氯胺酮等辅助镇痛。右美托咪啶是一种新型的α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静镇痛和抗焦虑作用，并且无明显呼吸抑制。有研究发现小剂量右美托咪啶能安全应用于妇科宫腔镜手术，并明显减少异丙酚靶浓度和总用量，且不增加并发症［1－2］。本研究旨在测定右美托咪啶辅助下异丙酚靶控输注抑制宫腔镜手术扩宫反应的半数有效浓度(median effective concentration，EC50)，为临床用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料:通过医院伦理委员会批准，并与患者及其家属签署知情同意书。选择中山大学孙逸仙纪念医院择期宫腔镜手术的患者，年龄21 ～48 岁，体重43 ～62 kg，ASAⅠ～Ⅱ级。所有患者无心血管疾病史，无异常手术麻醉史，无神经精神疾病、神经肌肉系统疾病及药物食物过敏史，肝肾功能正常，无服用干扰肾上腺功能、抗交感神经及抗精神病药物史。

1.2 麻醉方法:术前禁食禁饮8 h。入室前30 min 肌内注射阿托品0.01 mg/kg 及苯巴比妥钠2 mg/kg。入室后开放静脉通路，常规监测心电图(ECG)、血压(Bp)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)，文氏吸氧面罩4 L/min 流量吸氧，摆好截石位。右美托咪啶(江苏恒瑞医药股份有限公司，产品批号14031832)用0.9%氯化钠注射液配制成4 μg/ml 的浓度，以微量注射泵(北京思路高医疗科技有限公司，CP－1000 型注射泵)0.6 μg/kg剂量10 min 静脉注射完毕，再采用Diprifuor TCI 系统异丙酚靶控输注。麻醉过程中进行皮肤阴道消毒，待患者睫毛反射消失即开始手术，手术结束时停药。术中若心率＜50 次/min，给予阿托品0.5 mg 静脉滴注;若收缩压低于基础30%，给予麻黄碱6 mg 静脉滴注;SpO2＜90%时托下颌加压面罩给纯氧辅助呼吸。

异丙酚的靶控浓度按序贯法确定:患者的异丙酚靶控浓度由上一个患者的扩宫反应来决定，如果上一个患者扩宫时出现体动，则应用高一级的浓度;如果未出现体动，则应用低一级的浓度，异丙酚靶控浓度变化幅度定为0.5 μg/ml。入选样本从扩宫时出现体动的前一个病例开始计数，从未出现体动到出现体动为一个交叉点，当达到6 个交叉点时即可终止试验［3］。如果患者扩宫时出现体动，给予单次注射异丙酚20 mg，术中根据患者反应调整异丙酚靶控浓度。

1.3 观察指标:观察患者术前和扩宫时血压、心率和SpO2变化，扩宫时异丙酚靶控浓度、手术时间、术后苏醒时间。

1.4 统计学方法:采用SPSS19.0 统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验进行比较。记录各给药浓度下抑制体动反应的有效数(R)和无效数(S)，计算各给药浓度的对数(logX)及患者合计数(n)，抑制体动反应的有效率(P)、两相邻浓度对数的差值(i)，EC50的标准误记为Sm。按下列序贯法计算公式［4］计算异丙酚的EC50及其95%可信区间(95%confidence interval，95%CI):

EC50的对数值:log EC50=∑nlogX/∑n，取反对数即得EC50

EC50的对数值的95%可信区间为:(log EC50－1.96 SmlogEC50，log EC50+1.96SmlogEC50)，其中Smlog EC50=i，取反对数即得EC50的95%可信区间。

采用logistic 回归模型进行概率单位转换，分析异丙酚EC50及其95%可信区间。

2 结果

进入试验的20 例患者中，年龄平均(33.60±7.88)岁，体重平均(52.68±5.63)kg，手术时间平均(16.00±3.96)min。异丙酚靶控浓度从5.0 μg/ml 开始试验，降至4.0 μg/ml 出现扩宫反应，以其上一级浓度(4.5 μg/ml)作为入选样本第一例。所有患者对异丙酚靶控浓度的反应见图1。序贯法EC50及95%可信区间的计算见表1。概率单位转换法计算的EC50 为3.90 μg/ml，95%可信区间为(3.01 ～4.43)μg/ml，量效曲线图见图2。

表1 序贯法计算EC50 及95%CI

图1 20 例患者在不同靶控浓度异丙酚输注下对宫腔镜手术扩宫的反应

图2 右美托咪啶辅助下异丙酚靶控输注抑制宫腔镜手术扩宫反应的浓度－效应曲线图

3 讨论

本研究采用的序贯法是一种可有效测定EC50 的常用方法。通过该方法获得0.6 μg/kg 右美托咪啶辅助下异丙酚靶控输注抑制宫腔镜手术扩宫反应的EC50为3.97 μg/ml，其95%可信区间为(3.68 ～4.28)μg/ml，采用logistic 回归模型进行概率单位转换后获得的EC50与前述结果大致相同。

在临床上，许多药物的效应以EC95 表示，但在麻醉专业上，EC50的意义更大。EC50位于浓度－效应反应曲线的中点，能更敏感地反应药物效应的变化。在吸入麻醉药的研究中，肺泡气最低有效浓度(MAC)提供了一种麻醉药效力的测量方法。不同吸入麻醉药以此进行强度比较［5］。静脉麻醉药的EC50，相当于吸入麻醉药的MAC。因此理解掌握静脉麻醉药物的EC50对于临床上准确快速达到和控制所需麻醉深度非常重要，这样能够有效防止麻醉深度不足或过度。

宫腔镜手术由于手术创伤小，术后恢复快，且可在直视下进行手术操作，被广泛应用于妇科宫腔病变的检查和治疗中［6］，但在扩张宫颈管和宫内操作时会产生较强的疼痛，部分患者会发生迷走神经紧张综合征，临床表现为恶心、出汗、低血压、心动过缓，严重者可致心跳骤停，该反应源于敏感的宫颈管，受到扩宫刺激传导至Franken－shauser 神经节、腹下神经丛、腹腔神经丛和右侧迷走神经，而出现临床上述综合征表现。手术过程中还要防止患者体动造成子宫穿孔等并发症［7］。因此手术操作常采用全身麻醉下进行［8］。异丙酚作为宫腔镜手术时常用的静脉全身麻醉药，具有镇静作用完善、半衰期短、苏醒迅速等优点，但无镇痛作用，增加剂量后产生与剂量依赖的呼吸和循环抑制，因此临床上为了增强宫腔镜手术患者的镇痛效果常联合芬太尼等麻醉性镇痛药，但该方法也增加了呼吸抑制等不良反应的风险［9］。

右美托咪啶是一种新型高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、交感神经抑制，减少麻醉剂及其他镇静药物用量等作用，更因其无呼吸抑制、稳定的血流动力学及独特的可唤醒效应，而备受临床麻醉界的关注，得到广泛的推广［10］。有研究报道，右美托咪啶复合异丙酚靶控输注可安全地应用于宫腔镜手术，且具有麻醉效果好、并发症少、术后镇痛完善的优点［11］。小剂量右美托咪啶(0.6 μg/kg)能安全应用于妇科宫腔镜手术，并明显减少异丙酚靶浓度和总用量，且不增加并发症［1］。

本研究测定的EC50 值，能对临床医生在临床麻醉中安全使用右美托咪啶与异丙酚这两种药提供参考，为临床医生合理用药提供理论依据，为宫腔镜手术的用药提供一个新的选择方案。

［1］ 胡双燕，仲俊峰，李 军.不同剂量右美托咪啶复合丙泊酚靶控输注在宫腔镜手术中的应用［J］.中国医院药学杂志，2011，31(21):1802.

［2］ 陈 磊，陈 丹，祝 卿，等.右美托咪啶用于门诊宫腔镜手术的有效性及安全性［J］.温州医学院学报，2012，42(4):335.

［3］ Paul M，Fisher DM.Are Estimates of MAC Reliable［J］?Anesthesiology，2001，95(6):1362.

［4］ Dixon WJ，Massey FJ.Introduction to statistical analysis［M］.4th edn.New York:McGraw－Hill，1983:428－439.

［5］ 刘俊杰，赵 俊.现代麻醉学［M］.第2 版.北京:人民卫生出版社，1997:260－261.

［6］ Bettocchi S，Achilarre MT，Ceci O，et al.Fertility－enhancing hysteroscopic surgery［J］.Semin Reprod Med，2011，29(2):75.

［7］ 王淑兰，吴丽芬，姚楠枫，等.宫腔镜手术治疗宫内良性病变的临床应用［J］.吉林医学，2003，24(4):297.

［8］ Cicinelli E.Hysteroscopy without anesthesia:review of recent literature［J］.J Minim Invasive Gynecol，2010，17(6):703.

［9］ 刘朝文，邓 莉，王 恒，等.异丙酚靶控输注用于宫腔镜手术麻醉的临床观察［J］.重庆医学，2008，37(5):522.

［10］ Candiotti KA，Bergese SD，Bokesch PM，et al.Monitored anesthesia care with dexmedetomidine:a prospective，randomized，double－blind，multicent trial［J］.Anesth Analg，2010，110(1):47.

［11］ 王 虹，宋铁鹰，王春平，等.右美托咪啶辅助异丙酚靶控在宫腔镜黏膜下肌瘤电切术的有效性及安全性研究［J］.河北医药，2012，34(4):517.