路径化管理老年髋部骨折病人疼痛的临床观察

陈方蕾，杨庆华，纪艳艳

髋部骨折是老年人的常见病及多发病，致残率及致死率较高。随着人口老龄化的到来，髋部骨折发病率有逐年增加趋势。文献报道，髋部骨折约占骨科临床的20%，1年内死亡率可达33%［1］。世界卫生组织的一份报告显示，预计到2050年全球每年髋部骨折病人可能达到630万例，其治疗费用将达到1.31×1011亿美元［2］。因此，髋部骨折的治疗不仅是骨科临床的重要研究课题，也是社会公共卫生系统面临的一项艰巨任务。髋部骨折保守治疗病人缺点是卧床时间长、并发症多，采用保守治疗死亡率是采用手术治疗的2.5倍［3］。随着现代医疗水平的提高，手术治疗成为大多数此类骨折病人的首选［4］。手术方法有钢板固定、髓内钉固定、关节置换、外固定架等，疼痛是影响病人术后血流动力学平稳及功能恢复的重要因素。老年病人普遍存在视听功能和认知能力下降，影响了疼痛的主动表达，给术后镇痛带来很多障碍。因此，有效的疼痛管理是老年髋部骨折后的首要目标，是骨科临床亟须解决的重要课题。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年1月—2014年8月我科收治的年龄≥60岁的老年髋部骨折病人146例，年龄60岁～99岁（79.64岁±9.09岁）。将146例病人随机分为对照组和试验组，对照组75例，试验组71例。两组年龄、性别、病种、术式等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.1.1 纳入标准 年龄≥60岁；一次单侧髋部骨折（包括股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折）；接受关节置换或内固定手术；能够进行主动抗重力和部分／完全抗阻力活动；骨折前日常生活活动（ADL）量表（Barthel指数）＞70。

1.1.2 排除标准 有严重认知障碍，不能遵从医嘱要求进行功能锻炼，终末期病人

1.2 干预方法 告知病人填写知情同意书，进行疼痛评估（VAS评分），将符合纳入标准的病例随机分成两组。

1.2.1 对照组 按照整体护理程序要求进行术前疼痛教育，包括手术疼痛性质、程度及变化特点、数字疼痛评估方法、疼痛治疗措施，并及时了解病人术后疼痛程度，给予镇痛治疗。

1.2.2 试验组 组建以护理人员为主导的疼痛管理团队，在认知行为疗法指导下，对老年髋部骨折病人实施路径化的疼痛管理，建立适合老年髋部骨折术后病人康复的无痛护理管理模式。

1.2.2.1 组建以护理人员为主导的疼痛管理团队选取病区护士长为组长，工作3年以上护士任组员，邀请疼痛专科护士、骨科医生和康复科医生参与，组成疼痛管理团队。团队负责编写老年髋部骨折无痛护理管理路径，在研究期间，疼痛管理团队成员要持续性地接受疼痛管理技能培训和考核，平时负责识别疑难疼痛控制问题并加以解决，检查督导无痛护理管理路径的实施，控制和保证疼痛管理的质量。

1.2.2.2 制订老年髋部骨折无痛护理管理路径 根据《实用骨科学》、新业务新技术的开展以及医生的诊疗计划，以缓解老年髋部骨折疼痛为目标，以认知行为疗法为理念指导，围绕持续动态的疼痛评估与反馈、心理支持、疼痛知识宣教、术后体位护理、术后渐进式无痛功能锻炼指导、院外延伸式疼痛管理，采取书写→修改→试用→再修改→定稿的循环程序，编写成老年髋部骨折无痛护理管理路径，然后在此基础上依据病人需求对病人实施疼痛管理。护理路径统一制成表格，有规范的执行方式和执行时间，操作完成后执行者签名。

1.2.2.3 按路径化管理，实施适合老年髋部骨折术后病人康复的无痛护理 病人入院时，由病房责任护士（若责任护士不在岗则由当班护士）从计算机中输出路径单夹入路径中，并按路径表内容进行疼痛护理，对已实施的护理项目在序号处打钩；疼痛管理小组不定期按路径表内容进行检查；在护理过程中遇无法按路径表执行的项目在路径变异栏内注明内容、原因、方法。出院时将路径表统一收回，组织人员进行分析整理，使路径表更加完善，更加适合临床工作。路径表内容见表1。

表1 老年髋部骨折无痛护理管理路径

1.3 评价指标与方法

1.3.1 疼痛评估 入院时及术后2h、术后第1天、术后第2天、术后第3天、出院时对疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS）结合WONG BAKER评分。VAS为一条10cm长的直线，一端为0，表示无痛，另一端为10，表示最痛；中间部分表示不同程度的疼痛，由病人在上面标记出最能代表其疼痛强度的点。WONG BAKER表情图适合不善于表达的老年病人。

1.3.2 病人髋关节功能评定及住院时间 所有病人术前及术后3个月、6个月、9个月、1年进行髋关节Hariss评分，以评价髋部康复程度，包括疼痛、关节功能、关节活动度、畸形等方面，总计1 0 0分。优为9 0分～100分，良为80分～89分，中为70分～79分，差为70分以下。

1.4 统计学方法 应用统计学软件SPSS 15.0进行统计学分析。连续变量以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。P＜0.0 5为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人疼痛评分比较（见表2）

表2 两组病人疼痛评分比较分

2.2 两组病人住院时间比较 对照组病人住院时间为14.31d±7.30d，试验组为14.60d±7.30d，两组比较，差异无统计学意义（t＝－0.248，P＝0.805）。

2.3 两组术后功能恢复情况 因为研究时间的关系，对2013年上半年的研究病例50例进行追踪研究，在Harris评分上，术后3个月、6个月、9个月、1年两组差异均无统计学意义，但术后1年时Harris评分差值（术前－术后）具有统计学意义（t＝8.785，P＝0.000）。说明虽然两组病人在评分的绝对值上差异无统计学意义，但对于每个个体的生活与功能恢复情况，试验组明显好于对照组。详见表3。

3 讨论

3.1 路径化的疼痛管理可操作性强，可以改善老年病人的生活质量 本研究结果显示，对老年病人实施疼痛管理以后，手术当日、术后3d内试验组疼痛评分显著低于对照组（均P＜0.01），出院后1年时Harris评分差值有统计学意义（P＜0.01），这对提高老年病人的医疗安全有重要作用。通过使用临床路径对老年髋部骨折病人进行疼痛管理，可提高护士主动管理疼痛的意识，避免护士因个人能力不足或知识水平差异造成的技术性失误，调动病人主动参与管理术后疼痛的积极性，切实解除病人的身心痛苦，有积极的临床意义，具有可操作性［5］。

3.2 老年人感觉和认知功能降低，疼痛管理要综合考虑 老年人感觉和认知功能的降低削弱了他们感知和表达疼痛的能力。有许多因素如文化程度、个性、性别、过去的疼痛经历等影响老年人疼痛的沟通与评估［6］。本研究除了利用疼痛评估工具外，还结合老年人的病史，观察病人的情绪，耐心与病人沟通；老年人感觉不敏感，相应的形容词可能比实际疼痛要轻，给治疗、护理带来一定的困难，要注意甄别。老年人言语表达不清，在与之沟通时，需要借助图表和手势。老年人一般较为孤独，与外界和社会的联系相对较少，其生理及心理上的痛苦难以得到倾诉和理解，因而存在相当程度的心理问题。另外，在高龄老年人中，对疼痛的认知水平参差不齐，部分高龄老年人 采取对疼痛忍耐的态度，认为可忍受的疼痛不需就医。为此，在进行治疗时，应对其心理状况进行评估，并同时给予治疗。同时对高龄老年人进行疼痛知识教育，以提高其认知水平。

3.3 实施路径化的疼痛管理存在的问题 本研究只分析了术后3d和出院时，没有对整个住院过程进行分析。评估时间在白天，没有对夜间疼痛做一个分析，也没有对疼痛进行实时监测，也许影响了疼痛控制的效果［7］。实际上，病人的疼痛感在21：00～22：00时间段多为入睡前最敏感的时间段［8］。但是，实际工作中，夜班护理人力短缺，无法保证及时有效的动态评估。今后应加强病人和家属的宣教，让病人和家属主动参与疼痛管理，弥补护理人员的不足。

4 小结

术后疼痛是每一位髋部骨折病人必须面对的问题，髋部手术的术后康复时间长，术后的致残率和病死率也比其他部位的骨折要高。髋部骨折病人的疼痛管理是一个长期的、需持续质量改进的课题。影响髋部骨折术后疼痛程度的因素很多，包括病人的年龄、骨折类型、手术方式和镇痛方法，需要进行深入详细的研究。

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