血管难度分级管理在动脉血气标本采集中的应用

容 娟，齐昌珉，居琪晅，王 莎，祝 丹

动脉血气标本的采集是呼吸内科护理工作中常见而重要的操作，其结果是诊断呼吸衰竭和酸碱平衡紊乱最可靠的指标和依据。桡动脉因位置表浅，易于固定、按压，而且避免暴露、重复性好，所以临床上多选用桡动脉采血进行血气分析［1］。但桡动脉血管管腔细、穿刺时易于滑动，不易“一针见血”［2］。穿刺成功率会受到护士穿刺技术、病人个体差异、护士心理素质等因素影响，其中护士的穿刺技术是影响穿刺成功率的主要因素。《基础护理学》［3］中对动脉采血部分操作细节未做详细规定。笔者根据病人特点、参考相关文献及归纳多年工作经验，于2013年9月—12月对桡动脉血气分析标本采集穿刺方法进行改进，规范操作流程，并进行血管难度分级，有效提高了血气分析标本采集成功率，现将方法与结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 呼吸内科有床位40张，有护士17人（包括正副护士长各1人）、均为女性，年龄22岁～40岁，平均28.7岁；护龄1年～24年，平均10.5年；学历：专科10人，本科7人；职称：主管护师2人，护师6人，护士9人。成立管理小组：小组成员5人，由正副护士长（主管护师）各1人、责任护士（护师）3人组成。

1.2 方法

1.2.1 规范桡动脉血气分析标本采集穿刺方法 参照《基础护理学》桡动脉穿刺方法［3］及相关文献［4－9］和笔者的临床经验对常规手臂摆放、桡动脉定位、固定方法、进针角度及按压方法进行了改进。①手臂摆放：病人手臂伸直，略向外展，腕部垫小软枕，手指掌面下压，手掌背曲呈反弓状，以使穿刺部位皮肤自然绷紧，桡动脉相应拉直固定，更接近体表，易把握进针深度。②桡动脉定位：以桡骨茎头为基点，向尺侧移动1.0cm，再向肘部方向上移0.5cm即为进针点。解剖观察在桡骨茎头处恰有一动脉吻合支，桡动脉与其掌侧浅支吻合。此处血管较充盈膨大，位置好固定，不易滑脱，穿刺成功率高。③桡动脉固定手法：行平行固定法：穿刺者左手指指尖触摸动脉搏动明显处，以指腹为中点轻轻旋转90°，左手中指与示指并拢，两指尖与血管走向平行，分别按于所选动脉两侧，将桡动脉固定在示指、中指之间，穿刺时不易滑动，并保持了桡动脉正常的充盈状态，回血速度相对较快。④穿刺进针角度：操作者右手持注射器与动脉走向呈45°～60°的角度，于两指尖缝隙正前方0.5cm处进针。易控制进针的力度和深浅，不易穿透动脉，针尖与血管有较大的接触面积，且进针角度增大。

1.2.2 制定操作流程 ①用物准备：一次性动脉采血器（BD）、皮肤消毒剂、无菌棉签、橡皮塞、小枕。②病人准备：采血前向病人解释采血目的，消除病人紧张情绪，取得合作。③操作方法：病人取平卧或半卧位，手臂平放外展15°～30°，腕下垫一小软枕，手掌背曲呈反弓状，根据解剖定位方法，选择穿刺点，用0.2%活力碘乙醇消毒穿刺皮肤，直径4cm～7cm，待干后，左手示指、中指消毒后平行固定法固定穿刺血管，右手持注射器45°～60°角刺入动脉，抽血0.5mL～1.0mL，拔针后针头斜面即插入橡皮塞隔绝空气。用2支棉签垂直于血管方向，横压于穿刺点上方，5min～10min。血标本即刻送检。

1.2.3 血管难度分级 由管理小组成员组织全科护理人员进行讨论，对造成动脉采血穿刺失败的相关因素进行分析，认为病人脉搏跳动的强弱、快慢、配合程度、肢体有无水肿对穿刺成功率影响较大。管理小组根据讨论结果，结合相关文献［10］制定了血管难度分级标准，提请院内专家论证（呼吸科主任医师、副主任医师各1人，主任护师1人、副主任护师1人。专家提出要考虑病人的性别、年龄、肥胖因素。管理小组根据专家意见，考虑性别不同主要表现在脉搏的强弱上，肥胖造成的影响可同水肿因素，所以在原有血管难度分级的基础上，增加了年龄因素。修订后的血管条件难度评分：①动脉搏动。由弱到强依次评为1分～3分。②脉率。＞120／min或＜50／min＝1分；101／min～120／min＝2分，51／min～100／min＝3分。③病人配合程度。不配合＝1分，经解释后配合＝2分，主动配合＝3分。④水肿，由轻到重依次评为1分～3分。⑤年龄。≥80岁＝1分，70岁～79岁＝2分，60岁～69岁＝3分，＜60岁＝4分。血管难度分级：评分≤5分为Ⅰ级，6分～10分为Ⅱ级，11分～16分为Ⅲ级。级别越低，血管难度越大。

1.2.4 护士分级 由2名护士长共同组织考核：在病区选取Ⅱ级血管条件、医嘱需采血住院病人，每名护士采集3例病人血气标本，由护士长监考。3例均一次成功者定为1级护士，3例中2例一次成功为2级护士，3例中低于2例一次成功定为3级护士。考核历经26d完成，15名护士中1级护士3人，2级护士9人，3级护士3人。按考核后的1级～3级护士按均等原则分配到3个责任制护理小组中，实施责任制小组护理工作模式。每年对科室护士进行一次培训和考核，根据考核结果重新划分护士级别。

1.2.5 护士培训 针对各级护士在操用过程中表现出的不足，由护士长对护士进行统一的针对性培训，讲解包括操作前对病人的告知与沟通、桡动脉解剖位置、穿刺点选择、穿刺时固定动脉手法、穿刺进针角度、穿刺后按压方法等；借助BD公司的手臂模型，在模型上进行示范。培训利用中午休息时间在科室示教室进行，每次1h，理论及实训各30min，护士根据自己时间选择参与培训1次。1周后进行考核。理论以试卷形式进行，90分合格；操作考核在手臂模型上进行，改进后的操作细节能熟练操作为合格。接受培训的护士均考核合格。

1.2.6 临床实践 经过培训后且实行血管难度分级管理，即责任护士负责自己所管床位病人的动脉血气采集，采集前评估病人血管条件，如血管难度超出了自己的能力范畴，直接请本组上一级护士协助或由其直接抽取血标本，被申请的上一级护士不得推诿。

1.2.7 评价方法 临床实践3个月后评价效果。①动脉采集血标本成功率：一次刺进桡动脉并抽取0.5 mL血液为一次穿刺成功；针头未退出，通过2次调整刺入桡动脉并抽取0.5mL血液为二次穿刺成功；针头完全退出，并重新穿刺抽取血标本成功为多次穿刺成功［4］。②病人疼痛程度：采用 Wong－Baker面部表情法评估并记录病人疼痛程度。0分为无疼痛，1分～2分为轻度疼痛，3分为明显疼痛，4分～5分为剧烈疼痛。

1.2.8 统计学方法 采用SPSS13.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 实施血管分级管理前后桡动脉血标本采集成功率比较（见表1）

表1 实施血管分级管理前后桡动脉血标本采集成功率比较 例次（%）

2.2 实施血管分级管理前后病人疼痛情况比较（见表2）

表2 实施血管分级管理前后病人疼痛情况比较 例次（%）

3 讨论

动脉采血是呼吸科护士必须熟练掌握的专科操作技术，以往护士专科技术的掌握主要靠实践中的传、帮、带，或是自我摸索，缺少理论依据，护士对技术的掌握缺乏系统性和规范化。桡动脉穿刺时易伤及骨膜，骨膜神经丰富，病人会有强烈的疼痛［11］。临床工作中，一般由责任护士负责完成所管病人的桡动脉采血，年轻护士担心遭到同事嘲笑或批评，遇到穿刺不成功时也不及时请求援助，存在一次穿刺成功率不高（59.19%），病人因剧烈疼痛（14.35%）对此项操作抗拒的问题。通过对护士进行专科技术培训，对动脉穿刺时病人肢体摆放、血管定位、固定手法、穿刺角度等进行规范；在为血管难度高的病人采血时，级别高的护士更擅长解释和人文关怀，缓解了病人紧张心理，有效地提高了一次穿刺成功率（P＜0.01），减轻了病人疼痛（P＜0.01）。经科室考核产生的1级护士均为责任组长，护师，年龄28岁～30岁，家庭稳定，专科工作10年左右，此阶段护士对事业规划十分清楚，长期的工作让她们积累了丰富的经验，充满自信，操作时受病人及家属情绪干扰少，表现沉着、冷静，同时她们也善于与病人沟通，使病人放松，取得病人信任，血管分级为Ⅰ级的病人由她们来进行采血更有利于提高穿刺成功率和病人满意度；3名3级护士，均为参加工作1年～2年，年龄22岁～23岁者年轻护士对社会认知有偏见，对护理专业的职业态度不稳定，往往工作热情不高［12］，由于专业理论知识缺乏，专科技术不熟练，与病人沟通时缺乏信心，这些都是造成她们穿刺成功率不高的原因。实施血管难度分级管理，通过对血管难度的量化，护士明确何时需寻求上级护士帮助，何时自己独立完成。一次穿刺成功率的提高增加了年轻护生的信心，同时也体现了高级别护士价值，激发她们学习专业知识的主动性，从而提高了护理质量。

［1］ 马新翠，刘希芝，韩金红，等.图例分析法在动脉采血临床教学中的应用现状［J］.中华护理教育，2010，7（11）：513－514.

［2］ 陈锦凤.桡动脉采血行血气分析新方法及护理［J］.齐鲁护理杂志，2011，17（7）：106.

［3］ 李小寒，尚少梅.基础护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2012：417－419.

［4］ 孟立波，张影.不同动脉采血法在老年病人中的应用研究［J］.护理研究，2012，26（6B）：1576－1577.

［5］ 彭慧，李晓婷，张亚美.体表坐标在采集血标本中的应用［J］.现代临床护理，2008，7（12）：37.

［6］ 杨兰杰.桡动脉取血部位的探讨［J］.中华护理杂志，1997，32（12）：719－720.

［7］ 夏雪云.三种动脉采血方式［J］.临床护理杂志，2009，8（5）：78－79.

［8］ 高林玲，任小红.两种桡动脉采血穿刺方法的效果比较［J］.长治医学院学报，2009，23（5）：377－388.

［9］ 邢鑫欣，刘秋云，王艳玲，等.经桡动脉采血后不同按压面积对止血效果的影响［J］.中华护理杂志，2011，46（4）：392－393.

［10］ 吕力珍，赖丽英，萧晓霞，等.性别、年龄、肥胖、心力衰竭等因素对桡动脉采血的影响［J］.中国医药指南，2010，8（15）：294－295.

［11］ 何美容.改良桡动脉穿刺采血技术探讨［J］.全科护理，2014，12（9）：820－821.

［12］ 李竞群.新护士上岗初期问题及对策［J］.中国医药指南，2013，11（5）：757－758.