授权理论在脑卒中后运动康复护理中的应用

2015-05-13刘淼

护理研究 2015年29期

刘淼

脑卒中病人多伴有不同程度的肢体功能障碍，甚至肢体瘫痪，严重影响病人的生活质量，给病人及其家庭带来沉重负担［1］，然而卒中后肢体功能及自理能力的恢复需要一个漫长的过程，不能仅靠入院短期药物治疗，出院后坚持运动康复训练也是非常重要的。传统的运动康复护理模式中医护人员处于权威和专家的地位，决定病人需要解决的问题和训练内容，导致病人自主性差，其行为改变是被动的、外部激发的［2］，此外，传统的说教式护理往往忽视病人的主动性，易使病人产生依赖情绪，不利于康复［3］。授权理论（empowerment theory）起源于1960年的社会意识形态及1970年的自助、自立概念［4］，因此，将授权定义为帮助病人发现和利用自己的内在能力，获取自我管理的能力［5］。它强调以病人为中心，教育者和病人相互协作并且教育者要充分尊重病人的选择，教育者只是充当信息的提供者，比如提供信息让病人可以做出明智的决策，协助病人衡量各种治疗方案的成本和利益，设置可以自我选择的行为目标，在自我管理方面提供有关其作用的重要信息，让病人自己去实施的一种健康教育模式［6］。本研究将授权理论卒中后病人的运动康复护理中，以期达到较好的康复效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2014年1月—6月神内一科收治的符合标准的病人78例。纳入标准：①初次发病；②经头颅CT或 MRI证实，符合1995年全国第四届脑血管病会议修订的诊断标准；③格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）评分＞8分；④存在肢体功能障碍；⑤无失语；⑥住院时间≥7d；⑦病人或家属知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①合并严重的活动性肝病、肝肾功能不全、充血性心力衰竭、恶性肿瘤、呼吸功能衰竭病人；②不能配合检查者；③蛛网膜下隙出血病人；④3个月后无法到门诊复诊者或无法电话随访。将78例病人按随机数字表法分成观察组和对照组各39例。为了避免干扰将两组病人分别收治在两个病区，一病区为观察组，其中男21例，女18例；脑梗死25例，脑出血14例。二病区为对照组，其中男28例，女11例；脑梗死32例，脑出血7例。两个病区收治疾病种类及医生相同，两组病人性别、年龄、疾病种类比较差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 治疗及康复护理两组病人均给予内科常规药物治疗，对照组给予常规脑卒中后运动康复护理。入院48h内：①保持抗痉挛体位；②体位变换。48h痉挛期：①正常关节活动范围内的被动运动；②被动性按摩；③床上主动性训练，包括桥式运动、夹腿运动、摆髋运动等。痉挛期（出院前）：①坐位平衡1级～3级训练；②坐位与站位转换训练；③坐位屈膝与踝背屈的训练；④站位平衡1级～3级训练；⑤扶持或辅助下的步行训练；⑥独立的步行训练；⑦上、下台阶的实用步行训练。观察组在此基础上进行授权式干预。

1.2.2 授权式护理干预 ①明确问题。向病人介绍当前治疗方案及护理计划，使病人对自己病情有所了解，鼓励他们及时、主动地提出存在的问题和需求；倾听及记录病人表达的问题，充分尊重病人，建立良好的护患关系。②表达感情。询问病人就目前问题打算怎么做，用自己的专业知识向病人建议，征求病人的意见。此外还可让相同病情的病人参与共同讨论，形成集体的共识，病人之间相互分享经验，提升对疾病及行为改变的认识。在此过程中，病人如不接受护理人员的专业意见并不表示拒绝行为改变。此时，护理人员应该给予病人充分的时间，不能强求病人立即做出改变，更要避免和病人争论。③设立目标。针对问题，制定个性化的管理目标。④制订计划。与病人沟通，共同评估，并进一步了解病人对所制定目标的理解程度、执行力和信心。如实施的开始时间、预计完成时间、地点、家人的支持、对完成任务的进度判断等。⑤评价结果。病人自我评价与责任护士共同评价相结合。住院期间每周讨论3次，包括同组病人集中讨论1次，出院后每月2次，共进行3个月。出院后的讨论为电话随访，以激发病人主动康复意愿为原则，责任护士激励病人形成自我康复管理意识。

1.2.3 评价标准对两组病人进行3次运动功能及生活自理能力测评，测评时间分别为入院时、出院当天，出院后3个月。①瘫痪肢体的运动功能评价：采用简易Fugl－meyer运动量表（FMA）评分，Ⅰ级（＜50分）为严重运动障碍；Ⅱ级（50分～84分）为明显运动障碍；Ⅲ级（85分～95分）为中度运动障碍；Ⅳ级（96分～99分）为轻度运动障碍。②生活自理能力评定：采用Barthel指数评价法，60分以上为自理；40分～60分为生活需要帮助；＜40分为基本完全需要帮助。③出院后病人满意度调查采用卫生部印制的第三方满意度调查表。

1.2.4 统计学方法应用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果（见表1）

表1 两组不同时间Barthel指数、Fugl－meyer评分及病人满意度评分比较（±s）分

组别例数时间 Barthel指数 Fugl－meyer 37.59±10.50 47.94±7.65出院时 49.67±8.771） 57.59±8.471）3个月后 64.77±10.081）2） 71.64±8.481）2） 99.23±0.992）对照组 39 入院时 37.51±10.28 47.79±7.71出院时 44.33±9.691） 53.64±7.461）3个月后 50.79±8.971） 60.61±7.621） 90.76±3.18 1）与本组入院时比较，P＜0.05；2）与对照组同时段比较，P＜0.05。评分病人满意度评分观察组 39 入院时

3 讨论

3.1 授权于病人，让病人形成自我管理意识卒中后运动康复是一个漫长的训练过程，需要病人及家属掌握的知识很多。传统的健康教育方式比较机械和笼统，将认为需要宣教的内容在既定的时间内灌输给病人［7］，未考虑病人的实际需求和接受能力，虽然在住院期间能对病人进行康复指导及不良行为的约束，但是卒中后的康复是不可能全部在医院进行的，可能还是会依靠病人及家属出院后长期的康复训练及相关治疗护理，需要病人进行持续性自我康复管理。国外研究显示，将授权赋能应用于慢性病病人的健康教育可提高病人的自我效能，对疾病的持续性管理有重要意义［8］。获得病人的授权，正确的评估，制订个性化的康复计划，再授权于病人，帮助病人形成自我康复管理的意识，提高后期相关治疗、护理的依从性。本研究中两组病人出院时及出院后3个月Barthel指数、Fuglmeyer评分与入院时比较差异均有统计学意义，但两组病人出院时评分组间比较差异无统计学意义，3个月后两组Fugl－meyer评分和Barthel指数评分比较差异有统计学意义，观察组评分明显高于对照组，说明授权式运动康复对病人后期肢体功能恢复及生活自理能力提高是有积极意义的。

3.2 获得病人授权，有助于出院后护理延伸服务的开展有研究表明，对脑卒中病人出院后进行定期电话随访，给予延续性健康教育，有利于提高病人的治疗依从性和满意度，能有效降低脑卒中病人的复发率［9］。本研究中，出院后通过电话随访继续为病人进行授权式运动康复护理，通过不断的沟通、评估了解病人的康复进展。电话随访避免了病人从医院过渡到家庭出现的脱节，解决了病人出院后护理不足的问题。通过电话随访这种简便、快捷的联系方式，让病人感觉到医护人员仍在继续关心他们。

3.3 授权式运动康复护理建立在传统运动康复训练基础上，不能独立存在授权式运动康复必须建立在运动康复护理的基础上，不可独立实施。很多研究都表明，早期康复训练对脑卒中偏瘫病人运动功能和日常生活活动能力的恢复有良好的促进作用，与本研究结论相符。有研究表明，单独采用授权理论不能有效地增强治疗效果，授权理论教育应与心理健康促进与行为改变同时进行，它能帮助病人形成自我管理意识及保持长久行为改变［10］。此外，在运动康复护理中使用授权理论不能只注重授权，过分迁就病人而忽视运动康复训练的重要性，还应综合评估病人及家庭支持系统的能力，帮助病人制订符合自身又切合实际的目标及计划。

3.4 授权式运动康复护理有助于提高病人的满意度，建立良好的护患关系本研究对两组病人出院3个月后满意度调查分析显示，观察组评分明显高于对照组。授权式运动康复护理中，鼓励病人发现问题及发泄情绪，护理人员认真倾听并表示尊重病人，让病人感觉到医护人员一直在关心他们。无论是授权于病人还是获得病人的授权都是在进行有效而全面的护患沟通，建立互信互助的良好护患关系，对于缓解目前紧张的医患关系有积极的意义。将授权理论运用在卒中后运动康复护理上，为实施个性化运动康复护理，激发病人自我管理能力及潜能，提高治疗效果及生活质量打下坚实基础。